下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
【学习目标】
1.掌握临床常见心律失常的心电图特点。
2.熟悉各种心律失常的病因、治疗。
3.了解心律失常的分类。
正常心脏冲动起源于窦房结，并沿心脏传导系统下传，使房室按序、协调兴奋，产生相应的机械活动，完成心脏泵血功能。心脏传导系统受交感神经和副交感神经支配。交感神经兴奋可提高心肌的自律性和传导速度，而迷走神经则起抑制作用。
心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏电激动的形成和（或）传导等异常，导致心脏机械活动的频率或节律发生异常。
心律失常的发病机制分为冲动形成异常和冲动传导异常。
1.冲动形成异常
（1）窦性心律失常 包括：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。
（2）异位心律 常见的有：①期前收缩（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（室上性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。
2.冲动传导异常
（1）传导阻滞 ①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④束支或分支阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞。
（2）传导路径异常 预激综合征。
按照心律失常发生时心率的快慢，将其分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。
1.快速性心律失常 包括期前收缩、心动过速、扑动和颤动等。
2.缓慢性心律失常 包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。
1.病史 心律失常发生的病因或诱因、症状、发作和终止的情况、发作频度、既往治疗措施等。
2.体格检查 根据心率、心律、心音、脉搏的变化判断心律失常的类型。
3.辅助检查
（1）心电图 是诊断心律失常最重要的一项无创性检查方法。临床上多采用12导联心电图，并记录长Ⅱ导联进行分析。
（2）动态心电图（Horter ECG monitoring） 一种小型便携式记录器，可以连续记录24小时的心电图，病人的日常工作和活动均不受限制。此项检查可以用于间歇性发作的心律失常，判断心悸、晕厥与心律失常是否有关，以及起搏器或植入性心律转复除颤器的疗效及工作情况。
（3）运动试验 一般用于诊断冠心病，也可用于诊断运动诱发的心律失常。但应注意正常人在运动试验时也可以发生室性期前收缩等心律失常。
（4）食管心电图 食管导联心电图结合电刺激技术有助于对常见室上性心动过速机制的判断、室上性心动过速伴室内差异性传导和室性心动过速的鉴别以及窦房结功能的评价。
（5）心内电生理检查 用于确定异常传导通道的部位，房室传导阻滞的部位，并且可通过射频消融治疗某些心律失常。
1.病因和诱因治疗 治疗基础心脏病及其他病理情况，避免吸烟、饮酒、情绪激动。
2.药物治疗 分为抗快速性心律失常药物和抗缓慢性心律失常药物两大类。
（1）抗快速性心律失常药物 分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类和其他类。
Ⅰ类：钠通道阻滞剂。又分为3个亚类。①ⅠA类：如普鲁卡因胺等；②ⅠB类：如利多卡因、美西律、苯妥英钠、莫雷西嗪等；③ⅠC类：如普罗帕酮、氟卡尼等。
Ⅱ类：β受体阻滞剂。常用药物有阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。
Ⅲ类：延长动作电位时程药。常用药物有胺碘酮、索他洛尔、伊布利特等。
Ⅳ类：钙通道阻滞剂。常用药物有维拉帕米、地尔硫卓等。
其他类：如洋地黄类、腺苷、硫酸镁等。
（2）抗缓慢性心律失常药物 用于窦性心动过缓、房室传导阻滞。常用药物有：①β受体激动剂：如异丙肾上腺素、肾上腺素等；②M受体阻滞剂：如阿托品、山莨菪碱等。
3.机械以及电治疗
（1）机械刺激 通过刺激咽喉部、按摩颈动脉窦等方法兴奋迷走神经，终止阵发性室上性心动过速。
（2）心脏电复律 适用于快速性心律失常，尤其是伴有血流动力学异常者。分为同步直流电复律和非同步直流电复律。同步直流电复律适用于有QRS波形成的心律失常，非同步直流电复律适用于无QRS波形成的心律失常，如室扑、室颤。
（3）人工心脏起搏 包括①抗心动过缓起搏：用于高度或三度房室传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合征等严重缓慢性心律失常，可分为临时性和永久性心脏起搏，前者主要用于短暂性、可恢复的缓慢性心律失常，后者用于不能恢复的缓慢性心律失常；②抗心动过速起搏：适用于药物不能控制、发作频率快、持续时间长、症状较重，同时需要抗心动过缓治疗者；③埋藏式自动心脏复律除颤器（ICD）：兼备起搏和复律功能，出现快速性心律失常可以终止发作，出现缓慢性心律失常或心脏暂停时又可起搏心脏。
（4）心导管射频消融术 适用于治疗有折返径路的快速性心律失常，如房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、室性心动过速、房颤、房扑、预激综合征等。
知识链接
心导管射频消融术（radio frequency catheter ablation，RFCA）是治疗心律失常的一种导管治疗技术。射频电能是一种低电压高频（30kHz～1.5MHz）电能。射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与局部的心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度（46～90℃）后，使特定的局部心肌细胞脱水、变形、坏死，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。
4.外科手术 通过手术切除、离断参与心动过速发生的组织，达到治疗快速性心律失常的目的。
无器质性病变的心律失常病人预后较好，应消除紧张情绪。有器质性心脏病或其他病理原因的病人应积极治疗原发病，避免诱因，减少发作，严格遵医嘱治疗，定期监测病情，发现异常及时与医生取得联系。
正常窦性心律的冲动起源于窦房结，成人频率为60～100次/分。窦性心律失常主要包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏和病态窦房结综合征。
1.生理性 正常人剧烈运动、劳累、情绪激动、饮浓茶、饮酒等。
2.病理性 器质性心脏病、甲状腺功能亢进、贫血、发热、心衰、休克等情况。
3.药物作用 如洋地黄、β-受体阻滞剂、肾上腺素类、阿托品等。
轻者可无症状，窦性心动过速病人常感到心悸；窦性心动过缓病人心率不低于50次/分，一般无明显症状，心率过慢可导致头昏、乏力、胸闷等；窦性心律不齐通常无症状，吸气时心率加快，呼气时心率减慢；窦性停搏病人如果时间过长可出现眩晕、黑蒙或短暂意识障碍，严重者发生阿-斯综合征。病态窦房结综合征病人常有胸痛、心悸、头昏、乏力等器官供血不足的表现。
（1）窦性心动过速 窦性P波，P-P间期＜0.6s，心率＞100次/分。
图3-5 窦性心动过速
（2）窦性心动过缓 窦性P波，P-P间期＞1.0s，心率＜60次/分。
（3）窦性心律不齐 窦性P波，同导联P-P间期差＞0.12s。
图3-6 窦性心动过缓伴心律不齐
（4）窦性停搏 在一段长间歇内无窦性P波；长P-P间期与正常P-P间期之间不呈倍数关系；长间歇内可出现逸搏或逸搏心律。
图3-7 窦性停搏
（5）病态窦房结综合征 表现为以下情况：持续性窦性心动过缓，窦性停搏或窦房传导阻滞，心动过缓合并室上性心动过速。
主要针对病因或诱因治疗；窦性心动过速可用β受体阻滞剂治疗；窦性心动过缓、窦性停搏可用阿托品、异丙肾上腺素，必要时安装心脏起搏器；病态窦房结综合征以安装心脏起搏器为主要治疗。
期前收缩又称为早搏，指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发放冲动使心脏收缩。根据其起搏部位的不同，可分为房性早搏、房室交界性早搏、室性早搏。临床上以室性早搏（简称室早）最常见。
1.生理性 正常人剧烈运动、劳累、情绪激动、饮浓茶、饮酒等。
2.病理性 器质性心脏病、甲状腺功能亢进、心脏手术、洋地黄中毒、使用肾上腺素类等。
1.症状 房性与房室交界性早搏多无特殊症状。偶发室早一般无症状，部分病人可表现有心悸或心跳暂停感。频发早搏，特别是室早，常常表现为乏力、头昏、胸闷、憋气等。
2.体征 除了原发病体征外，心脏听诊时可闻及较长间歇，第一心音增强，第二心音减弱或消失。
1.房性期前收缩 ①提前出现的P’波，形态与窦性P波略不同；②P’-R间期＞0.12s；③提前出现的QRS波群形态多正常；④代偿间歇多不完全。
图3-8 房性早搏
2.房室交界性早搏 ①提前出现P’波或QRS波，P’波呈逆行性，即方向与窦性P波方向相反，可在QRS波之前、之中或之后；②P’-P间期＜0.12s；③提前出现的QRS波群形态多正常，少数增宽变形；④代偿间歇多完全。
图3-9 房室交界性早搏
3.室性早搏 ①QRS波群提早出现，其前无P波；②QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s，T波方向常与QRS主波方向相反；③代偿间歇完全。
图3-10 室性早搏
室性早搏的特殊类型：①频发室早：指室性早搏＞5个/分钟；②多源性室早：指同一导联上出现多种形态的室性早搏，且联律间期互不相同。提示存在多个异位起搏点；③室早二联律、三联律：若每次正常窦性搏动之后出现一个室性早搏，为室早二联律；每两次正常窦性搏动之后出现一个室性早搏，为室早三联律；④成对室早：若两个室性早搏连续出现，则称之为成对室早；⑤室性早搏R-on-T现象：即提前出现的室早恰好落在前一个窦性心律的T波上。
以上室性早搏较为危险，容易导致心室颤动。
图3-11 多源室性早搏
图3-12 室性早搏R-on-T现象
1.病因治疗 治疗原发疾病，避免诱因。
2.药物治疗
（1）房性早搏、房室交界性早搏 可用β受体阻滞剂治疗。
（2）室性早搏 无器质性心脏病者必要时可以选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮等药物。对于急性心肌梗死早期的室早，使用β受体阻滞剂可以减少心室颤动的危险；如果出现频发性、多源性、成对及R on T室早，可选择静脉使用胺碘酮、利多卡因等，病情稳定后改用口服药物。
阵发性心动过速是阵发、快速而规律的异位心律，由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成。心率多在160～220次/分，心律规则或比较规则。根据异位起搏点的位置，分为房性、房室交界性和室性阵发性心动过速，前两者难以区分，常统称为阵发性室上性心动过速（简称室上速）。特征为突发、突止。
1.生理性 正常人剧烈运动、劳累、情绪激动、饮浓茶、饮酒等。
2.病理性 器质性心脏病、甲状腺功能亢进、心脏手术、洋地黄中毒、使用肾上腺素类等。
1.症状 阵发性心动过速常突然发作，心率增快150～250次/分，持续数秒、数小时或数日后突然中止。可表现为心悸、乏力、头昏、心绞痛、呼吸困难或昏厥，发作持续时间较长，可出现呼吸困难、大汗淋漓、四肢冰冷、心绞痛、低血压、昏厥和少尿，甚至发生阿-斯综合征。
2.体征 阵发性室上速听诊时心率规则，快而整齐，第一心音强弱一致；室性心动过速听诊时第一、第二心音分裂，心律基本规则，第一心音强度不一致。
1.阵发性室上性心动过速 连续3个或3个以上快速均齐的QRS波群，形态及时限正常，若伴有室内差异传导，QRS波群可宽大畸形；心率为160～250次/分，心律绝对规则；可伴有继发性ST-T改变（图3-13）。
图3-13 阵发性室上性心动过速
2.室性心动过速 连续3个或3个以上快速、宽大畸形的QRS波群，时限＞0.12s；心室率140～220次/分，节律可稍不规则；多无P波，如能发现P波，P波与QRS波群无关，频率比QRS波群慢；常伴继发性ST-T改变；偶有室上性心室夺获或室性融合波。
图3-14 阵发性室性心动过速
1.积极治疗病因，去除诱因。
2.终止发作
（1）阵发性室上性心动过速 ①首选刺激迷走神经：通过刺激咽喉部、按摩颈动脉窦等方法，终止发作，适合于无明显血流动力学障碍者；②药物：5mg维拉帕米加入20mL葡萄糖液静脉注射，或选用普罗帕酮、腺苷、毛花苷C等药物；③同步直流电复律：当病人出现严重心绞痛、低血压、心衰时，应立即行同步直流电复律。
（2）阵发性室性心动过速 ①同步直流电复律：对血流动力学障碍者首选能量为100～200J；②药物：血流动力学稳定者，可用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮等。
3.预防复发
（1）阵发性室上性心动过速 ①经皮射频消融术：为首选方法；②药物：可选用普罗帕酮、胺碘酮、维拉帕米、地高辛等。
（2）阵发性室性心动过速 ①药物：胺碘酮可预防发作，也能降低猝死的发生率。β受体阻滞剂主要降低猝死发生率；②其他：射频消融术，埋藏式心脏复律除颤器、外科手术等。
心房扑动（简称房扑）指心房内产生300次/分左右快而规则的冲动，心房收缩快而协调；心房颤动（简称房颤）指心房内产生350～600次/分的不规则冲动。房颤较房扑多见。
1.生理性 正常人剧烈运动、劳累、情绪激动、饮浓茶、饮酒等。
2.病理性 器质性心脏病、甲状腺功能亢进、心脏手术、洋地黄中毒、使用肾上腺素类等。
1.症状 症状的轻重与心率快慢有关。心率不快，可无症状；心率快时可出现心前区不适、心悸和气促；超过150次/分，可出现心绞痛、昏厥、急性肺水肿或心源性休克。
房颤和房扑均容易形成心房内血栓，脱落后引起动脉栓塞，其中以脑栓塞最常见。
2.体征
（1）房扑 心律规则或不规则。
（2）房颤 有三个特点：①心音强弱不等；②心律绝对不规则；③脉率少于心率，即脉搏短绌。
1.心房扑动 ①P波消失，代之以规则的锯齿波（F波），频率为250～350次/分；②心室律规则或不规则；③QRS波群形态和时限正常。
图3-15 心房扑动
2.心房颤动 ①P波消失，代之以大小、形态、间距均不等的锯齿波（f波），频率为350～600次/分；②心室律绝对不规则；③QRS波群形态和时限正常。
图3-16 心房颤动
1.病因治疗 积极寻找心房颤动的原发疾病和诱发因素，做出相应处理。
2.控制心室率 宜选用β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂、洋地黄制剂等。
3.复律治疗
（1）心房扑动 对于有血流动力学紊乱者，应立即终止发作。主要措施有：①同步直流电复律为最有效方法；②食管心房调搏术；③药物：首选胺碘酮。④射频消融术。
（2）心房颤动 ①药物复律：以胺碘酮最常用，尤其是有器质性心脏病者。也可选用普罗帕酮、伊布利特等；②同步直流电复律：药物转复无效者可用。
4.抗凝治疗 目的是防止血栓和栓塞，对持续性房颤、房扑应口服华法林抗凝，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0。
发生心室扑动（简称室扑）或心室颤动（简称室颤）时，心室肌失去正常收缩能力，无法正常射血。室扑可以发展为室颤，临床上表现为心跳停止，是最严重的致命性心律失常，如果不能得到及时救治，病人可在数分钟内死亡。
1.器质性心脏病 冠心病、心肌病、完全性房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄或关闭不全、预激综合征合并房颤导致极快的心室率等。
2.其他 严重缺氧、电解质紊乱、药物中毒、触电、雷击、低温、各种疾病的终末期等。
1.症状 发生室扑或室颤时心脏停搏，身体组织器官供血停止，病人可于8～10秒出现阿-斯综合征的一系列表现，如意识丧失、抽搐、呼吸停顿、大小便失禁。
2.体征 听诊心音消失，脉搏、血压测不出。
1.心室扑动 无正常QRS-T波群，代之为连续、快速而相对规则的大振幅波动，频率在150～250次/分。（图3-17）
图3-17 心室扑动
2.心室颤动 P波、QRS波与T波消失，代之以形态、节律极不规则的、连续的小振幅波，频率在250～500次/分。（图3-18）
图3-18 心室颤动
室扑和室颤是致命性的心律失常，必须争分夺秒抢救。
①立即实施心肺复苏（CPR）；②非同步直流电复律。
房室传导阻滞又称房室阻滞，是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。根据传导阻滞的严重程度，将其分为三度。
一度：传导时间延长，全部冲动仍能传导；
二度传导阻滞：分为两型，Ⅰ型（莫氏Ⅰ型）：表现为传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导；Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）：表现为间歇出现的传导阻滞。
三度：又称完全性传导阻滞，此时全部冲动不能被传导。
1.病理性 器质性心脏病，如急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、心肌炎、心肌病、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术等；其他如电解质紊乱、药物影响等。
2.生理性 正常人、运动员可发生，尤其是休息睡眠时多见。
1.一度房室传导阻滞 无症状，听诊第一心音强度减弱。
2.二度房室传导阻滞 Ⅰ型听诊第一心音逐渐减弱并有心搏脱漏；Ⅱ型病人常感到疲乏、头昏、昏厥、抽搐等。听诊也有心搏脱漏，但第一心音恒定。
3.三度房室传导阻滞 出现疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心衰等症状。若心室率过慢导致脑缺血，出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，即阿-斯综合征，严重者猝死。听诊第一心音强度经常变化，间或听到响亮清晰的第一心音（大炮音）。
1.一度房室传导阻滞 表现为P-R间期延长，无QRS波群脱落（图3-19）。
图3-19 一度房室传导阻滞
2.二度房室传导阻滞 表现为部分P波后QRS波群脱落，按脱落特点又可分为两种类型：I型P-R间期逐渐延长（图3-20）；II型P-R间期固定不变（图3-21）。
图3-20 二度I型房室传导阻滞
图3-21 二度II型房室传导阻滞
3.三度房室传导阻滞 表现为P波与QRS波群互不相关，P-P间距和R-R间距各自保持一定的节律，其P波频率大于QRS波群频率（图3-22）。
图3-22 三度房室传导阻滞
1.病因治疗 积极治疗原发病。
2.药物和电学治疗 对于一度或二度I型房室传导阻滞心室率正常者，无须治疗；二度II型与三度房室传导阻滞，心室率过慢，可用阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗；心室率缓慢＜40次/分，症状明显，易发生阿-斯综合征者，应首选临时或永久性心脏起搏器治疗。