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案例导入
胡某，男，35岁。咳嗽、咳痰伴喘息6年，近3年发作频繁，每年持续3个月以上。
思考：1.该病人最可能的诊断是什么？诊断依据？
2.如何治疗？
慢性支气管炎（简称慢支），是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床特征主要是咳嗽、咳痰、喘息和反复感染，即“咳、痰、喘、炎”，常并发慢性阻塞性肺气肿。每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。
1.有害气体或颗粒 重要的发病因素。如烟草、粉尘、刺激性气体如二氧化硫、二氧化氮等理化因素，可损伤气道上皮细胞，使支气管痉挛，纤毛运动受抑制。同时副交感神经功能亢进，使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增加，黏液分泌增加，气道阻力增高，导致气道自净能力下降，易发生感染。
2.感染 重要的发生发展因素。主要是细菌和病毒感染，其他有支原体感染等。常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染常在细菌感染之前发生，均可造成气管-支气管黏膜损伤和慢性炎症。
3.自身免疫和气候变化 可见于高龄病人、免疫力低下、冷空气刺激、气候突变等。低温刺激气道致腺体分泌增加、纤毛运动减弱、黏膜血管收缩、局部血循障碍；老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，均易造成呼吸道的反复感染。
4.过敏因素 喘息型慢支病人往往有过敏史。
慢支病变常起始于较大的支气管，各级支气管均可受累。主要病变为黏膜上皮损伤与修复性改变，支气管黏膜腺体肥大、增生、黏液腺化生及支气管壁其他组织的慢性炎性损伤。阻塞性肺气肿又称肺泡性肺气肿，根据发生部位和范围不同，可分为腺泡中央型肺气肿、全腺泡型肺气肿、腺泡周围型肺气肿，其中全腺泡型肺气肿的发生可能与遗传性α 1 -抗胰蛋白酶缺乏有关。
1.症状 主要是慢性咳嗽、咳痰、喘息，呼吸道感染是急性加重的主要原因。
（1）慢性咳嗽 晨间咳嗽较多见，睡眠时有阵咳或咳痰。
（2）咳痰 多为白色黏液和浆液泡沫性，偶可痰中带血。清晨排痰较多，起床或睡眠时体位变动可增加排痰。急性发作时，可有大量脓痰。
（3）喘息 喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分病人可能同时发作支气管哮喘，合并肺气肿时可表现为活动后气急。
2.体征 早期多无异常体征。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。慢支急性发作时可有散在的干、湿性啰音，多在背部和肺底部，咳嗽后可减少或消失。喘息型慢支发作时可闻及哮鸣音。
1.X射线检查 早期可无异常。反复发作时可见两肺纹理增粗、紊乱，以两下肺较明显。
2.呼吸功能检查 早期可无异常。小气道阻塞时，最大呼气流量-容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低；发展到气道狭窄或阻塞时，即可出现阻塞性通气功能障碍的表现，如第1秒用力呼气量/用力肺活量（FEV 1 /FVC%）＜70%，最大通气量减少（＜预计值的80%）。
3.血液检查 急性发作期或合并肺部感染时，可见白细胞及中性粒细胞增多。喘息型可见嗜酸性粒细胞增多。
4.痰液检查 可见各种病原体，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，喘息型可见增多的嗜酸性粒细胞。
1.诊断 依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除有类似症状的其他慢性气道疾病。如每年发病不足3个月，但有明确的客观检查依据亦可诊断。
2.鉴别诊断
（1）咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏史。抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。
（2）支气管扩张 咳嗽、咳痰反复发作，咳大量脓性痰，痰液静置后可分层，可有咯血史，肺下部多有局限固定的湿啰音，可有杵状指（趾）。X射线检查可见肺下部卷发状阴影。
（3）肺结核 病人通常表现出全身中毒症状，如发热、全身乏力、盗汗、消瘦、咯血等。X射线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。
慢支的治疗原则：防治呼吸道感染，解除气道阻塞，控制咳嗽咳痰，控制各种并发症及避免诱因。
1.急性加重期治疗
（1）控制感染 常用有青霉素、红霉素、氨基苷类、头孢菌素类等。如β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类。病情较重者可应用第三代头孢菌素如头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每日1次。应根据疾病严重程度积极予以抗生素治疗，一般多选择静脉滴注给药。明确病原体后，根据药敏试验选用抗生素。
（2）止咳祛痰 以改善症状，迁延期应坚持用药。常用溴己新8～16mg，每日3次或盐酸氨溴索30mg，每日3次。避免使用中枢镇咳药如可待因等，以防抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞。
（3）解痉平喘 常用氨茶碱、特布他林等口服，或沙丁胺醇、异丙托溴铵等雾化吸入。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如沙丁胺醇500μg或异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250～500μg，吸入给药以缓解症状。有过敏史者可短期少量应用糖皮质激素，如口服泼尼松龙30～40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙40mg～80mg，每日1次。如病人合并有呼吸衰竭、慢性肺心病、心力衰竭等，应对症治疗。
2.缓解期治疗
（1）指导病人戒烟，减少或避免接触粉尘、刺激性气体等。
（2）锻炼身体，增强体质，预防感冒。
部分病人可控制，不影响工作、生活；部分病人可发展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，预后不良。应监测慢性支气管炎的肺功能变化，以便及时选择有效的治疗方案，控制病情的发展。
案例导入
刘先生，70岁，咳嗽、咳痰26年，胸闷气短10年。呼吸功能检查：残气量增加，残气量占肺总量的比值为45%。
思考：1.该病人最可能的诊断是什么？诊断依据？
2.如何治疗？
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组具有以气流受限不完全可逆为特征的肺部疾病，可进一步发展为慢性肺心病和呼吸衰竭，病情呈进行性发展，但通过合理的措施可以有效地预防和治疗。
COPD是呼吸系统疾病中的常见病，与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关，致残率和病死率很高。同时由于肺功能进行性减退，严重影响病人的生活。
确切的病因不清楚，但与下列因素有关。
1.吸烟 为重要的发病因素，吸烟者慢支的患病率比不吸烟者高2～8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中的焦油、尼古丁等化学物质可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使黏液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿。
2.职业粉尘 接触职业粉尘及化学物质浓度过高或时间过长时，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，均可能产生与吸烟类似的COPD。
3.空气污染 大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛运动功能下降，黏液分泌增加。
4.感染 与慢支类似，是COPD发生发展的重要因素。
5.遗传 可能与α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）缺乏有关。
6.炎症机制 COPD的特征性改变是气道、肺实质及肺血管的慢性炎症，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集释放了多种损伤因子，引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。
7.氧化应激 有许多研究表明COPD病人的氧化应激增加。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质，引起蛋白酶失衡，促进炎症反应。
8.其他 营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生发展。
COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛变短、粘连，部分脱落。肺气肿可见肺过度膨胀，表面可见多个大小不一的大疱。肺组织柔软而缺乏弹性，呈灰白色，肺组织切面呈蜂窝状，触之捻发音增强。组织学分为肺泡性肺气肿和间质性肺气肿。肺泡性肺气肿多合并阻塞性通气功能障碍，故称阻塞性肺气肿。病变发生于肺腺泡，可分为：①腺泡中央型肺气肿，最常见，多伴有小气道炎症；②全腺泡型肺气肿，发生可能与α 1 -AT缺乏有关；③腺泡周围型肺气肿。间质性肺气肿是由于肺内压急剧升高时，肺泡壁或细支气管壁破裂，气体进入肺间质所致。成串的小气泡可扩散至肺门、纵隔，甚至达胸部皮下引起皮下气肿。
1.症状 起病缓慢，病程较长。
（1）慢性咳嗽 随病程迁延可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。
（2）咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多，起床或睡眠时体位变动可增加排痰。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
（3）气短或呼吸困难 早期仅在劳力时出现，后逐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。
（4）喘息和胸闷 重症病人或急性加重时出现喘息，肺气肿时可表现为活动后气急。
2.体征 早期可无异常，随疾病进展出现肺气肿体征。
（1）视诊 桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽。胸部呼吸运动减弱。部分病人呼吸变浅，频率增快。
（2）触诊 双侧语颤减弱。
（3）叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移。
（4）听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。部分病人可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。
1.肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度判断、疾病进展、预后及治疗效果评价均有重要意义。
（1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）：是评价气流受限的一项敏感指标。吸入支气管舒张药后FEV 1 /FVC＜70%及FEV 1 ＜80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
（2）慢支合并肺气肿时，呈现FEV 1 /FVC＜60%，最大通气量减少（＜预计值的80%）；残气量/肺总量＞40%说明肺过度充气，有诊断价值。
2.胸部X射线检查 COPD早期胸片可无改变，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。并发肺气肿时，可见两肺野透亮度增加，心脏常呈垂直位。
3.血气分析 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭类型有重要意义。
1.诊断 主要根据吸烟等高危因素、临床表现及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。
有少数病人并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC＜70%，而FEV1≥80%预计值，在排除其他疾病后，亦可诊断为COPD。
2.鉴别诊断
（1）支气管哮喘 常在儿童或青年突然发病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺满布哮鸣音，缓解后症状消失，常伴过敏史。
（2）支气管扩张 咳嗽、咳痰反复发作，咳大量脓性痰，痰液静置后可分三层，常反复咯血，肺下部多有局限固定的湿啰音，可有杵状指（趾）。X射线检查可见肺下部卷发状阴影。
（3）肺结核 病人通常表现出全身中毒症状，如发热、全身乏力、盗汗、消瘦、咯血等。X射线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。
（4）支气管肺癌 常见于40岁以上，长期吸烟的男性病人。表现为刺激性干咳、痰中带血及慢性咳嗽性质改变等，痰脱落细胞检查一般可明确诊断。
（5）弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者，但几乎所有病人均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。
1.稳定期治疗
（1）一般治疗 劝导病人戒烟；因粉尘、刺激性气体所致者，应脱离该污染环境。
（2）支气管舒张药 短期应用可缓解症状，坚持长期应用可减轻症状。
①β 2 受体激动剂 首选沙丁胺醇，定量吸入器给药，每次100～200μg（1～2喷），每24小时不超过8～12喷。特布他林有同等效果。长效β 2 受体激动剂如沙美特罗、福莫特罗等，每日仅需吸入2次。
②抗胆碱能药 是COPD常用的药物，常定量吸入异丙托溴铵，起效较慢，每次40～80μg，3～4次/日。还可选择长效药如噻托溴铵，可选择性作用于M 1 、M 3 受体，每次18μg，1次/日。
③茶碱类 茶碱缓释或控释片0.2g，每12小时1次。氨茶碱，0.1g，3次/日。
（3）祛痰药 可用于痰不易咳出者。常用药物有盐酸氨溴索，30mg，3次/日；羧甲司坦0.5g，3次/日。
（4）糖皮质激素 适用于重度和极重度病人或反复发作的病人。长期吸入糖皮质激素与长效β 2 受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至改善肺功能。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松，或福莫特罗加布地奈德。
（5）长期家庭氧疗 坚持每天10～15小时（1～2L/min）持续吸氧，对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和存活率。可鼻导管或面罩给氧。氧疗目的是使病人在静息状态下，达到PaO 2 ≥60mmHg和（或）SaO 2 ≥90%。一般吸氧浓度为28%～30%，应避免吸氧浓度过高引起CO 2 潴留。氧疗指征：①PaO 2 ≤55mmHg或SaO 2 ≤88%，伴或不伴高碳酸血症；②PaO 2 55～60mmHg或SaO 2 ＜89%，并有肺动脉高压、右心衰竭致水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。
2.急性加重期治疗 急性加重期是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰的临床阶段。
（1）确诊急性加重期的原因和病情严重程度 最常见原因是感染。根据严重程度安排门诊治疗或住院治疗。
（2）支气管舒张药 详见稳定期用药。对于喘息症状严重者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如沙丁胺醇500μg或异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250～500μg，通过小型雾化器吸入治疗以缓解症状。
（3）抗生素 当病人呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据病人所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头孢唑肟0.25g，3次/日；头孢呋辛0.5g，2次/日；左氧氟沙星0.4g，1次/日；莫西沙星或加替沙星0.4g，1次/日；较重者可应用第三代头孢菌素如头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，1次/日。住院病人一般多静脉滴注给药。
（4）糖皮质激素 对急性加重期病人可考虑口服泼尼松龙每日30～40mg，也可静脉给予甲泼尼龙40mg～80mg，1次/日。连续应用5～7天。
（5）祛痰剂 酌情选用溴己新8～16mg，3次/日；盐酸氨溴索30mg，3次/日。
（6）吸氧 低氧血症病人可持续低流量、低浓度（28%～30%）鼻导管吸氧，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
本病患病率和死亡率较高，可进一步发展为肺心病或呼吸衰竭，大多预后不佳。经系统治疗，可缓解或减轻症状，提高病人的生活质量。