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案例导入
刘先生，男，30岁，因受凉，近2天鼻塞、咽痛、打喷嚏。查体：意识清楚、两肺呼吸音稍粗，T37℃，P88次/分，R22次/分，BP100/70mmHg。腹软，肝牌不大。血常规检查提示白细胞总数偏低，淋巴细胞45%。
思考：1.该病人最可能的诊断是什么？诊断依据？
2.如何治疗？
急性上呼吸道感染（简称上感），是包括外鼻、咽、喉部急性炎症的总称。主要病原体是病毒，少数是细菌。全年均可发生，冬、春季多发，免疫功能低下者普遍易感。通常病情较轻、病程较短、预后良好。但由于发病率高，不仅影响工作和生活，有时还可伴有急性支气管炎等严重并发症，并具有一定的传染性。
急性上感有70%～80%由病毒引起，常见有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。其他多由细菌引起，可单纯发生或继发于病毒感染，以溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。淋雨、受凉、气候突变、过度劳累等常见诱因可降低呼吸道局部防御功能的因素，使原部位寄生的病原体迅速繁殖，也可因直接接触含有病原体的呼吸道飞沫、空气以及污染的手和用具诱发。老幼体弱，免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎者更易发病。
组织学上可无明显病理改变，也可出现上皮细胞的破坏。常有炎症因子参与发病，使上呼吸道黏膜局部充血、水肿和分泌物增多，伴单核细胞浸润，浆液性及黏液性炎性渗出。继发细菌感染者可有中性粒细胞浸润及脓性分泌物。
临床上常见以下几种类型：
1.普通感冒 为病毒感染引起，俗称“伤风”，也称急性鼻炎。起病较急，潜伏期1～3天不等，随病毒而异，如肠病毒较短，腺病毒、呼吸道合胞病毒等较长。主要表现为鼻部症状，可有鼻塞、喷嚏、流清水样鼻涕等，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感，甚至鼻后滴漏感。2～3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声音嘶哑等，有时引发咽鼓管炎致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。一般经5～7天痊愈，伴并发症者可致病程迁延。
2.急性病毒性咽炎和喉炎
（1）急性病毒性咽炎 临床表现为咽痒和灼热感，咳嗽少见，咽痛不明显，咳嗽少见。当吞咽困难时，常提示链球菌感染；流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力；腺病毒咽炎可伴有眼结合膜炎。体检可见咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大且触痛。
（2）急性病毒性喉炎 临床表现为明显声嘶、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽，并且咳嗽时咽喉疼痛加重。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息音。
3.急性咽结膜炎 表现为发热、咽痛、畏光、流泪，体检可见咽及结膜明显充血。病程4～6天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。
4.急性疱疹性咽峡炎 多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为1周。体检可见咽部充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。
5.急性咽扁桃体炎 病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。有时伴有颌下淋巴结肿大、压痛。
1.血液检查 病毒感染时，白细胞计数常正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多，严重化脓性感染可发现核左移。
2.病原学检查 因病毒类型繁多，且明确类型对治疗无明显帮助，一般无需明确病原学检查。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药及疗效观察。
1.诊断 根据病史、流行病学、鼻咽部的症状和体征，结合周围血象和胸部X射线检查可做出临床诊断。一般无需病因诊断，特殊情况下可做病原学检查确定病原体。
2.鉴别诊断
（1）急性气管-支气管炎 表现为咳嗽、咳痰，鼻部症状较轻，白细胞升高，胸部X射线可见肺纹理增粗、紊乱。
（2）过敏性鼻炎 临床表现很像“伤风”。起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有鼻痒、喷嚏频繁、鼻塞、大量清水样鼻涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物毛皮、花粉等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至1～2小时内症状即消失。体检可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，可做血液过敏原检测或皮肤针刺过敏试验以明确过敏原。
（3）流行性感冒 为流感病毒引起的急性呼吸道传染性疾病，传染性强，常有较大范围的流行。起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取病人鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，有助于诊断。近来已有快速血清PCR方法检查病毒，可供鉴别。也可常规做病毒分离或血清学检查明确诊断。
（4）急性传染病前驱症状 患病初期可有鼻塞，头痛等病毒感染类似症状，应予重视。如在上呼吸道症状1周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的检查，以免误诊。
目前尚无特效抗病毒药物，以对症治疗为主，同时注意休息、多饮水、戒烟酒等不良嗜好，保持室内空气流通和防治继发细菌感染。
1.对症治疗 对有急性咳嗽、鼻后滴漏感和咽干的病人常给予伪麻黄碱滴鼻治疗以减轻鼻部充血，必要时适当加用解热镇痛类药物。病情较重或年老体弱者应卧床休息。
2.抗生素治疗 单纯病毒感染无需使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部肿痛、咳黄痰和流鼻涕等细菌感染时，可酌情选用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类药物。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。
3.抗病毒药物治疗 目前尚无特效抗病毒药物，而且存在滥用抗病毒药物造成流感病毒耐药的现象。因此如无发热、免疫功能正常、发病超过2天的病人一般无需应用。免疫缺陷病人可早期常规使用。广谱抗病毒药物如利巴韦林和奥司他韦对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。
4.中药治疗 可选用具有清热解毒和抗病毒作用的中药，如小柴胡冲剂、板蓝根冲剂、双黄连口服液等应用较为广泛。
本病病情较轻、病程短、为自限性疾病，多数病人预后良好。但极少数年老、体弱，尤其合并严重慢性肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病者，可因严重并发症预后不良。
急性气管-支气管炎是由生物性或非生物性如物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。多为上呼吸道病毒感染引起，受凉为主要原因。临床症状主要为咳嗽和咳痰，以小儿和老年多见，常发生于寒冷季节或气候突变时。在流感流行时，本病的发生率更高。也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。另外经常与理化刺激因子接触人群，均易罹患本病。
1.微生物 病原体与上呼吸道感染类似。常见病毒为腺病毒、流感病毒（甲、乙）和副流感病毒、冠状病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒。常见细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，近年来衣原体和支原体感染明显增加，在病毒感染的基础上继发细菌感染较多见。
2.理化因素 粉尘、冷空气、刺激性气体或烟雾（如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等）的吸入，对气管-支气管黏膜造成急性刺激和损伤引起炎症反应。
3.过敏反应 常见的吸入致敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等或对细菌蛋白质和过敏，如寄生虫幼虫在肺内移行均可引起气管-支气管炎症反应。
肉眼见气管-支气管黏膜充血、肿胀，表面黏附白色或黄白色黏性分泌物。组织学分类：①急性卡他性气管-支气管炎：黏膜及黏膜下层充血、水肿，可见少量中性粒细胞浸润，表面黏液分泌增多；②急性化脓性气管-支气管炎：渗出物转变为脓性，黏膜及黏膜下大量中性粒细胞浸润。
1.症状 起病较急，常先有上感症状。通常全身症状较轻，可有发热，体温38℃左右，多于3～5天降至正常。初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，可转为黏液脓性或脓性痰，咳嗽加剧，偶伴痰中带血。咳嗽、咳痰可延续2～3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促或胸骨后憋闷感。
2.体征 可无明显的阳性表现，或在两肺听到散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。
1.血液检查 周围血中白细胞计数和分类无明显改变。细菌感染较重时，白细胞总数和中性粒细胞百分比增高。
2.痰液检查 痰培养可发现致病菌。
3.影像学检查 胸部X射线多为肺纹理增强。
1.诊断 根据病史，呼吸道症状，两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和X射线胸片，即可做出临床诊断。病毒和细菌检查有助于病因诊断。
2.鉴别诊断
（1）流行性感冒 起病急，发热，全身中毒症状明显，呼吸道局部症状较轻。流行病史、分泌物病毒分离和血清学检查，有助于鉴别。
（2）急性上呼吸道感染 鼻咽部症状明显，咳嗽轻，一般无痰。肺部检查无异常体征，胸部X射线正常。
1.一般治疗 休息、保暖，多饮水，补充足够热量。
2.对症治疗 咳嗽无痰或少痰，可用喷托维林（咳必清）、右美沙芬镇咳。咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴己新（必嗽平）、复方甘草片化痰，也可雾化吸入以湿化气道帮助祛痰。目前棕色合剂较为常用，可达到止咳和化痰的双重效果，也可选用中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱类、β2受体激动剂等。发热可用解热镇痛药对症处理。
3.抗菌药物治疗 有细菌感染时应及时使用。首选新大环内酯类、青霉素类，也可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多数为口服抗菌药，症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药，少数病人需要根据药敏试验指导用药。
多数病人预后良好，少数年老体弱者可迁延不愈。