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名医孙宇
北京大学第三医院脊柱外科主任医师，硕士生导师。留学ABERDEEN（阿伯丁）大学医学院，并获英国国家专科行医执照。近年来注重于对以“颈性眩晕”为主要症状的交感型颈椎病的发病机制、临床诊断与治疗方法的研究。长于颈椎病、颈椎管狭窄、颈椎畸形、颈椎创伤；腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱的治疗。主持实施国家“十五”科技攻关项目——应用微创技术治疗颈椎疾病及其相关研究。
‖你知道么？
1.严重的椎间盘突出需要急诊手术。
2.80 %的腰椎间盘突出可以保守治疗。
3.椎间盘突出时，由疼痛转麻木是神经受压严重的信号。
·佟彤笔记·
和孙医生一起做直播才知道，像“椎间盘突出”这样的慢性病，也会急迫到必须在48小时内做手术的程度！否则被突出的椎间盘压住的神经，就可能永久失去功能，因为神经的损伤是不能修复的。
另一个让我恍然大悟的是，从原来让人睡不了觉的腿疼，变成可以忍受的腿麻，不是椎间盘突出问题的缓解而是加剧！是神经进一步损伤的信号！
椎间盘是灵长类动物特有的一个器官。人类直立行走后，椎间盘从单纯的连接椎体活动的组织，变成了承重、减震的器官，所以非常重要。
我们可能都见过“羊蝎子”或者“猪腔骨”，两块骨头中间都有一个果冻一样的东西，那就是髓核。脊椎的纤维环把髓核包在里面，有屈伸旋转的时候，这个纤维环可以使脊椎保持屈伸、旋转的功能，那就是椎间盘，中间的髓核像液体一样，可形变但不可压缩。
我们奔跑、跳跃时，椎间盘会发生一定的形变来吸收和减轻来自地面的震荡。椎间盘是由纤维环一层一层组成的，细小的纤维可能发生断裂，当纤维环断到一定数量的时候，在某个方向的力量相对薄弱了，当有垂直力量压缩到脊椎时，髓核就会向压力小的方向移动，随后突破纤维环，这个时候就叫“椎间盘突出”。突出的果冻一样的东西就是髓核。
椎间盘的后方有着重要的神经结构，突出的髓核压迫到神经，就会产生一系列的神经受压的症状。
人体的腰椎结构当中，第四节腰椎和第五节腰椎的负荷是最大的，也是腰椎间盘突出症发生率最高的，占80%之上。这一部位的椎间盘突出时，压迫神经就可以引起放射性疼痛，就是我们俗称的“坐骨神经痛”。
“坐骨神经痛”典型的表现是从臀部开始，沿着大腿的后方到小腿的后外侧，一直到足背或者足底，老百姓形容说是“串着疼”，这种情形出现时，基本上就能诊断“坐骨神经疼”了。
随着“椎间盘突出”持续发展，对神经的压迫、损害会逐渐加重，往往会由疼痛转成麻木。
麻木是疾病发生更进一步的表现，而疼痛只是神经根受到刺激后出现的一种反应。疼痛的时候神经功能还是好的，疼痛就是不断告诉大脑：“这个地方出问题了，管管我吧。”出现麻木就说明神经传导功能障碍了，连“求救信号”都发不出来了，再进一步发展就会出现无力的表现，比疼痛时问题更严重。
接着，病人会觉得抬脚费劲，走路的时候腿发软，发展到这一步时，椎间盘突出已经到了比较严重的时期。如果再进一步发展，会产生一个严重的临床反应，叫“足下垂”。
“足下垂”就是神经根完全被压住了，它的传导功能丧失了，这个时候要迅速采取治疗。
还有更严重的情况。腰椎间盘后方有“马尾神经”，受损害严重时，会出现大小便控制不住甚至完全失禁的状况。“马尾神经”一旦受到这种损害，即便做手术，恢复起来也很困难，有的甚至很难恢复。
腰椎间盘突出在两种人当中容易出现，特别瘦的人和特别胖的人。特别瘦的时候肌肉力量肯定差，不能分担脊椎的负担。特别胖的时候体重过大，脊椎的受重本身就很大，很多人问我怎么从饮食、生活上预防？那就是首先保持一个适中的体重。
很多人觉得腰有伤就应该经常带腰带或者很宽的腰围起到保护作用。腰带在腰椎间盘突出急性期确实是有作用的，可以减轻肌肉的负荷和痉挛，但是一旦症状消失就要把腰带解除，因为长时间带腰带，通过外力给予支撑，自身肌肉的力量就会放松，医学上叫“废用性萎缩”，椎旁肌一旦出现“废用性萎缩”，最后的结果就是摘不下这个腰带了，摘了腰带，脊椎就会出问题。
80%的腰椎间盘突出症是可以通过保守治疗来解决的。
腰椎间盘突出症的发生原因主要是纤维环的破裂，而大部分不是全层破裂，一般最外层还是完整的，内层部分破裂。好像我们吃的“豆沙包”，皮薄的话能看到里面豆沙的情况，但是没破皮儿。大部分椎间盘突出就是这种情况，最外层还是完整的，又叫做“囊内突出”，还没有完全破出来，只是开始向外鼓出来了。这种情况下，如果经过医生检查，发现神经损害并不是很严重，一般都采取保守治疗的办法。所谓保守治疗最主要的一点就是休息，这个休息指的是卧床休息。
‖佟彤说：“腰椎间盘突出”的病人有经验说，在止疼的膏药里，“奇正消痛贴膏”的效果比其他膏药要好，可能是渗透性好的原因吧，在没得到医生的正确治疗前，用这种膏药至少能很快缓解疼痛。
腰椎间盘突出是人类特有的疾病，人在卧床休息的时候，椎间盘不再受压，已经突出的部分就会回纳一点，对神经根的刺激就减轻一点。可以仰卧、侧卧、俯卧，怎么舒服怎么来，但是不能睡很软的床。
第二点，可以适当服用一些药物，活血化瘀的中药确实能改善神经根周围的血液循环，缓解疼痛，比如坐骨神经痛。还有西医的消炎镇痛药，这个“消炎”不是抗生素类的“消炎”，因为椎间盘突出的炎症不是因为感染引起的，而是类似阿斯匹林类所消的“炎症”。除此之外，还有一些神经营养药，也有一定的缓解作用。
如果条件许可，可以适当做一些腰椎的牵引。注意：这种牵引不是我们理解的把腰椎拉开了，椎间盘之间的突出就回纳了。牵引的主要目的是缓解椎间盘突出引起的椎旁肌的痉挛，痉挛消除了，病人的症状就能够得到改善。
有时候，经过一段时间的保守治疗，再做CT和核磁，会发现椎间盘突出好了。实际上。这不是椎间盘被回纳，而是原来在椎间盘突出同时还有水肿的表现，现在是水肿消失了，自然症状就减轻了。
很多人会误以为按摩能使突出的间盘复位，其实不可能，椎间盘是在一圈骨头最中间的，周围一圈是坚硬的骨质，就好像“豆沙包”破了，隔着笼屉是不可能把“馅”塞回去的。
如果按摩不得法，非但不能使症状减轻，反而会使症状加重，甚至于会突然出现“足下垂”或者是马尾神经功能障碍引起大小便失控。所以我们一般都建议病友接受轻手法的按摩。它只有辅助作用，也是缓解肌肉的痉挛使症状减轻。胶原酶属于介入治疗，是椎间盘突出治疗中最近呈现的新疗法，是介于保守和手术之间的治疗。胶原酶的注射，是通过打进的药物溶解一部分髓核组织来达到内部减压的作用。
这些治疗因为本身是微创的，所以治疗效果有局限性，最好的适应症是很早期的椎间盘突出，对已经突出的椎间盘是没有办法的。治疗第一次时症状可能会改善明显，第二次以后往往效果会差些。
手术治疗要有一个明确的指征。过去讲是保守治疗三个月无效的可以考虑手术。现在这个时间缩短了，如果正规、系统的保守治疗六个星期后，仍然没有得到明显的改善，或者是治疗好了以后很快又发作了，就可以考虑手术治疗。另外，病人的症状严重到影响他的生活和工作，比如说腿疼，夜里睡一两个小时就要疼醒了，根本没法正常生活，这个时候也可以考虑手术。
一些更极端的情况就需要急诊手术了。
一种情况是，巨大的“椎间盘突出”引起的“足下垂”，大部分是突出发生在腰4、腰5这个阶段。发生“足下垂”，就表示神经根已经受到了非常严重的损害，这个时候必须要争分夺秒，赶快手术，解除压迫。因为神经一旦受到损害是不可逆的，不可再生的。具体地说，最好是在出现症状以后48小时内手术！
第二种情况是突然的突出引起马尾神经功能障碍，臀部、肛门周围出现麻木，大小便失禁或者是解不出，都要赶快急诊，确诊是“腰椎盘突出”的时候就应立即安排手术。
有人做了手术之后担心复发问题。对于一般椎间盘突出症，我们会摘除突出的那部分，80%的髓核组织还留在椎间盘内。如果手术以后不注意的话，特别是不注意腰背肌的锻炼，椎间盘负荷增强的时候，那80%可能还会再突出，所以腰椎间盘突出症在手术后复发的可能性还是有的，但最近几年来的统计显示，复发率已经很低了。
中国讲究“坐如钟，立如松”。从保护脊椎角度看这是很正确的，坐直的情况下，腰肌可以分担一些腰椎间盘的压力，椎间盘突出发生的几率就小了。
椎间盘突出绝大部分采取保守治疗，在保守治疗期间，病人起坐的姿势非常重要。特别要避免长时间坐低矮的椅子，或者桌子和椅子高度不匹配，这种情况下，腰椎的负荷都是超量的。斜着、歪着坐着，猛地一起身就可能造成腰部肌肉收缩的不协调，就会引发椎间盘突出。
‖佟彤说：在所有姿势里，腰椎间盘承受压力从大到小的排序是：坐着，站着，躺着。俗话说“站着说话不腰疼”，从医理上说，站着说话引起腰疼的可能确实比坐着时小。
还有一个很容易发生的情况，是弯腰捡东西，一下子就把腰扭了，不能动了，都可能是椎间盘突出导致的。所以我们推荐大家学学“空中小姐”下蹲的动作，总是保持上身直立、弯腿的方式。这样的姿势负荷都在膝关节和髋关节上，腰椎负荷小得多，对腰椎是种有效的保护。最忌讳的是膝关节和髋关节都是直立，直着腿弯腰下去，特别是搬重东西的时候，这种姿势腰椎的负荷可以是平时的几十倍！
每个人都体会过腰疼，但是80%的腰疼不是椎间盘突出造成的，实际上都是肌肉力量不足、腰肌劳损造成的。所以，如何避免腰肌劳损，这是我们生活当中需要特别注意的问题。
第一个应该注意坐姿，最忌讳坐在那儿驼着背，像猴子一样，腰背后面形成一个弧，这种情况下腰肌和腹肌处在放松状况，全身的负荷都在椎间盘上。只有在坐直的时候，腰肌、腹肌处于紧张状况，对椎间盘才可能形成保护。
腰肌锻炼方法（又称“小燕飞”）
俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续3～5秒，然后肌肉放松休息3～5秒为一个周期，这种方法俗称“燕飞”或“小燕飞”。
对于腰肌力量较弱或者肥胖的人来说，上述方法比较费力，可以采用“五点支撑”的方法锻炼：仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量，持续3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3～5秒为一个周期。
椎间盘突出急性期时应该卧床休息，等到痛基本缓解时，再练习“小燕飞”。
“腰椎管狭窄”和“腰椎间盘突出”两个不太一样。“腰椎管狭窄症”是老年人多见，“腰椎间盘突出症”是青少年容易得。要是岁数偏大一些，有一些腰椎的增生导致的椎管狭窄，保守治疗不一定是很好的，要到专科医院听取专科医生的建议。
‖佟彤说：受凉是椎间盘突出复发和加重的重要原因，受寒受凉以后毛细血管收缩，肌肉一紧张，间盘压力就增加，髓核挤压后边神经的力量就会增大，就要出现疼痛了。
腰椎峡部裂在腰椎疾病中也是一个比较常见的疾病了，原因是复杂的，有先天性的因素和后天性的因素。峡部裂最多见引起的是腰痛。
如果偶尔有机会拍了张片子发现有腰椎的峡部裂，一定要请专科医生给予详细的检查和治疗，只有个别病人的腰椎峡部裂需要通过手术治疗来修复，绝大部分峡部裂没有明显继发症状时是不需要手术的，通过增强腰肌的力量，可以代偿、抵消峡部裂带来的负面影响。有很多国家运动员级的健将，像体操运动员、舞蹈演员都有峡部裂，但是通过良好的腰部肌的训练，没做手术，照样可以拿奖牌、演出。
