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名医关山
首都医科大学附属北京同仁医院肿瘤中心外科副主任医师。受北京市政府选送、同仁医院推荐赴日本东京都立癌症中心病院，对于乳腺癌的诊断、治疗、分子生物学进展和乳房再造成形等进行研修。回国后主要进行乳癌的早期诊断、乳癌的保乳治疗、乳癌根治同期乳房重建手术以及乳腺肿瘤的综合治疗。
‖你知道么？
1.肿瘤直径在3厘米以下，或者经过术前的化疗治疗能缩到3厘米的单发乳腺肿瘤，可以保住乳房。
2.乳房再造之后，有人要到4年左右，触觉、痛觉的敏感性才基本上接近正常水平。
3.如果肿瘤位置浅表，直径在1厘米大小时就可能被发现。
·佟彤笔记·
一个乳腺癌病人的博客曾经在网上很广地流传，那篇文章的名字叫《在你眼里我找山》，“北京肿瘤医院，一个最权威的老医生用最慈爱的眼光看了我一会儿，利索地向他的学生吩咐：收她住院，准备全切，然后化疗。”
这个病人叫牧野凉。后来，她遇到了北京同仁医院的医生关山，关山就是她眼睛里的靠山。
“那天，窗外的阳光很好，有一缕光正好射在他身上，我的头有点发晕，像等待最后判决一样等着他的发言。他仍然用安静的语气说：我决定的事情没有任何人可以改变，所有的责任我一个人来承担，你是怎么想的，还想保乳吗？如果你也坚持，我们准备手术吧！”
接下来，她成功地保住了乳房，并成立了帮助乳癌病人的“粉红丝带部落”公益网站。从她那，我才知道以眼科著称的北京同仁医院的外科也很有名，特别是在乳腺癌方面，他们很早就提出为有希望的病人保乳。而留日回来的关山，更是乳癌病人的救星一般，他不苟言笑，但是那种特把医术当事，特把病人当事，也会因此真心训斥病人的医生。
也许是每天都在接触这样为生命和美丽间难以取舍的病人，关山和我说的第一句话，让我在直播时，急不可耐地最先告诉网友，我希望那是颗“定心丸”：“其实，恐乳腺癌时代正在结束，因为无论是手术方式还是放化疗的手段和药物选择，都可以使乳腺癌病人不死，而且不至于残缺。”
所谓保乳，就是对一些早期的乳癌患者进行乳腺癌广泛地切除或者彻底地切除，切除以后尽量不损失正常的乳腺组织，这样可以保持乳房比较好的外观，但是同时要求达到和全切手术一样的生存率。保乳手术到底要切除多少，这在医学上是一个关键的问题，切除太多了没有保乳效果，切除很少未必切得干净，这就要看医生的水平了。
20世纪80年代以来，保乳手术逐渐成为乳腺癌治疗的主要手术方式，特别是早期乳腺癌，应该有超过50%的女性不用再做全切乳房来治疗癌症了。随着再造技术的成熟，那些不得不全部切除的病人也能安全地选择乳房重建。一般来说，乳癌保乳手术的适应症是：直径不大于3厘米的孤立的肿瘤，或经辅助化疗（术前化疗）肿瘤整体性缩小至3厘米内，腋窝淋巴结尚无融合的乳癌患者。
如果原发肿瘤直径在5厘米以上，或发现多中心性癌灶，则是保乳手术的禁忌症——有这些禁忌症的乳癌患者在肿瘤被切除的同时，乳房也随之被切除。需要注意的是，乳癌化疗后一种是完全肿瘤整体性的缩小，没有残留的缩小。还有一种是有残留的缩小，后面这种如果保乳的话复发率会比较高，我们一般对残留性缩小的病人，如果确认是切缘阳性，就是在手术切除的边缘仍旧发现有癌细胞的，还是要考虑全切的。
从全世界来说，新加坡的保乳率达到70%左右，是最高的，其次就是欧美和日本，大概在50%，我国大城市、大医院的保乳手术开展得很多。
我接诊过从广东来的一个患者，她30岁，乳房全部切掉了，她来想做一个再造，后来我就问她，当时你的肿瘤状况怎么样？她说，她当时根本不知道还有保乳手术这么一种方式。
其实保乳手术在上世纪二三十年代就有人做过，至少在欧洲是，但是没被广泛接受。到了1971年，有医生把1800例乳癌病人分成三个组，一个是传统的全切，一种是保乳的局部切除，还有一种是局部切除加放疗，是肿瘤小于4公分，属于一期二期的病人。八年后公布了结果，这三组当中的生存率没有显著差别，也就是说，做了全切并没有提高生存率，但在放疗组当中复发率是减低的。1990年，美国医师学提出，一、二期的大多数患者是适合保乳的。保乳手术现在已经是主流的治疗方式了。
切缘阴性
在手术当中，以肿瘤为中心切除乳腺这一块儿组织，在手术刀切除组织的边缘标记好了几个点，然后送到病理科，在术中做病理分析。如果切缘是干净的，就是说被切除组织的边缘没有发现癌细胞，就是切缘阴性，说明有癌细胞的地方已经都被切掉了。相反的，切缘阳性就是在切除的边缘仍旧发现了癌细胞。
如果冰冻切片的结果不是恶性的，接下来的手术就简单了，如果是恶性的，可能就是另一种切除方案了。除了冰冻切片，还要做一种常规的石腊切片，后者需要的时间长，结果在手术之后才能拿到，但它比冰冻切片的准确率要高些。
我有个朋友，左脖子上有个肿瘤，手术时做冰冻切片说没事情，很快就出院了，大家都把心放下之后回家了，那个石腊切片结果出来了，被通知是“淋巴癌”，这两种切片的诊断之间确实存在一定的误差，但误差不大。
‖佟彤说：一般做手术切除肿瘤时，病人还在手术台上，就要给切下的肿物做个“冰冻切片”，实验室就在手术室边上，一般要在半小时内做出来。
首先说明，乳房再造手术适于那些不得不全切，或者选择了全切的病人，是一个补救措施。
我2000年在日本的一年中，参加了大约100台的手术，有50%的人是保乳的，另外有50%当中有一半是做同期再造的，就是在乳腺癌全切根治的同时即刻做乳房的成形术。乳房再造手术是恢复乳癌术后患者形体外观的最好手段。
传统观念认为，乳癌根治术后两年内不能进行乳房再造，因为乳癌复发的高峰是在那一时期。但现在的研究表明，乳房再造可以在乳房切除的同时进行，且不会增加乳癌的复发率。
目前，常用的乳房再造手术方法有：腹直肌肌皮瓣乳房再造术、背阔肌肌皮瓣乳房再造术、背阔肌肌皮瓣结合假体乳房再造术和单纯假体乳房再造术和游离皮瓣乳房成型术。
假体乳房植入术虽然操作简单，但由于是异物植入，因此并发症较多，有些患者从心理上也难以接受这种手术。
用背阔肌肌皮瓣再造乳房时，由于背阔肌体积受限，而且肌肉容易发生萎缩，有可能出现术后再造的乳房缩小，或两侧乳房不对称。
腹直肌肌皮瓣乳房再造术在目前临床应用较多，占各类乳房再造术的48%。这种手术取用患者自身腹部软组织再造乳房，乳房的柔软度自然，形状保持长久，不会发生排斥反应，同时相应地起到了腹部减肥的作用。一般情况下，胸、腹部手术可联合进行，腹部可利用的组织丰富，甚至可供双侧乳癌术后乳房的同时再造。
当然，腹直肌肌皮瓣乳房再造术也有缺点，如手术时间长、难度较大，手术创伤较大、出血量增加、腹部会有瘢痕形成，术后有发生腹壁疝的可能（2%～20%）。但瑕不掩瑜，这些缺点可以通过提高手术技能加以弥补。
做再造手术时跟疾病的进展、状态没有直接的关系，不影响治疗，再造完以后马上做化疗、放疗。
腹直肌肌皮瓣乳房再造术需在全麻下进行，术后7～10天拆线，一般需住院两周。再造的乳房一般可在一年后逐渐恢复感觉。
乳腺癌跟生育没有本质上的因果关系，得了乳腺癌不能说就不能生育了。因为乳腺癌是跟雌激素相关的肿瘤，所以，我们主张在乳腺癌治疗以后五年之内不生育。因为在怀孕过程中，妇女的雌性激素还是非常高的，对乳癌的复发有影响，所以不愿意让病人冒这个险，但五年以后是可以生育的。
经过化疗以后，有一些人的卵巢功能受到了打击，可能会闭经，有的人闭经是不可逆的，所以也会影响生育功能。年轻人卵巢功能可能旺盛一些，闭经的年轻人发病率不如中年人高。化疗过程中可能没有月经，但是化疗一段时间后又恢复了，这部分人可能将来还是可以生育的。
‖佟彤说：关山曾经拍过一张照片，上面是因为化疗头发脱光的乳癌病人，她们坐在阳光明媚的病房里打扑克，打得热火朝天，投入忘我，那个精神头儿根本看出是病人。关山说之所以拍下这张照片，是想对大家说明，乳癌乃至化疗确实有副作用，但病人基本上都能挺过来，甚至没影响她们的娱乐生活。
正常女性体内的雌激素和孕激素支配着乳腺导管和腺泡的发育，一旦激素水平失调，腺体就可能发生增生，表现为局部导管堵塞、小叶出现囊肿，患者同时伴有胀疼的感觉，临床称之为乳腺增生。
乳腺增生多发于双侧，边界不太清楚，质地比较韧。轻度乳腺增生可以理解为一种正常的生理反应。不需治疗，但要注意情绪调节，患有乳腺增生的人比正常人发生乳腺癌的几率要高一些，所以应定期去医院做检查。乳腺纤维瘤一般为单发，部分病人也可为多发。质地比较硬，但边界比较清晰，具有很好的活动性。纤维瘤只能进行手术治疗，纤维瘤癌变的可能性小。乳腺癌和乳腺纤维瘤都多发于乳房的外上部，乳腺癌较硬，边界欠清多不规则，活动度差，与皮肤或胸肌可有黏连。大多数病人无疼痛的感觉，到晚期才会有疼痛，只有不足1/3的病人觉得有些刺痛或钝痛。
乳腺增生的疼痛一般具有周期性和自限性特点，经前明显，增生肿块大小可能也有一定变化。
不是说所有的占位病变都是癌，要根据影像学的结果来诊断，甚至可以做局部的穿刺来确定。但可惜的是，1厘米以下的乳腺癌被发现在临床中还比较少，一般病人发现时都比1厘米要大一些。
35岁以上女性每年到医院检查一次，每年至少做一次X光片，高危人群每年最好增加一次检查的机会。
除了医生体检外，可以结合X线，彩色超声检查，诊断困难者还可结合核磁或定位穿刺活检技术。经期后更便于检查。
乳腺钼靶X线检查是乳腺癌诊断的常用方法，准确率为90%。但有些年轻妇女的乳腺组织较致密，X片一般不易做出诊断及鉴别，可以结合彩色超声检查。彩色超声检查无损伤性，可以反复应用。准确率80%～90%；超声显象对明确肿块大小常较准确。
乳腺钼靶照相甚至可帮助医生检出临床查体摸不到的早期乳癌，40岁以上的女性，每年应做一次彩超或乳腺钼靶X射线检查。
还可以用定位穿刺活检技术。用细针穿刺抽吸组织细胞，做组织病理细胞学检查，这种检查已被广泛采用，操作安全，诊断迅速。乳腺癌的最重要的诊断来自组织病理学检查。
乳房的自我检查
视诊：抬起手或弯下腰看乳房的边界。观察乳房外形轮廓是否完整对称，有无局部隆起和凹陷；两侧乳头是否在同一水平上，乳头、乳晕有无糜烂；乳房皮肤是否有红肿、破溃，有无静脉扩张和橘皮样变；乳头溢液或乳房湿疹样改变。
触诊：用食指、中指、无名指的掌面而不是指尖触诊，不要手捏乳房检查。顺序地对乳房的外上、外下、内下、内上及中央区触诊，还有腋窝区，如有肿块特别是质硬肿块，应到医院进一步检查，另外，有乳头溢液者也应去看医生。
时间：月经正常的妇女，月经后一周左右是乳腺检查的最佳时间，此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于相对静止状态，容易发现病变。
有一种称之为派杰氏病的早期乳癌，又称“Paget”病，发病较少，恶性度低，发展慢，乳头周围皮肤呈湿疹样改变，进而形成溃疡，属特殊类型的乳癌。
1、有乳癌家族史，特别是母亲和姐妹曾是乳腺癌患者，其发生乳腺癌的可能性比其他人多3～6倍。
2、既往有乳腺良性肿瘤史、乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等乳腺良性病变的，少数有可能恶变。
3、未生育的妇女患乳腺癌的危险性比已生育的妇女高。
4、第一胎足月妊娠大于30岁，其患乳腺癌的相对危险性是30岁以下妊娠初产者的3～4倍。
5、月经初潮早或停经晚。
6、进食过量动物脂肪，绝经后体重超重，高脂肪、低纤维饮食可使乳腺癌发病提高3～4倍。
7、长期应用雌激素者。
任何上述的单一因素均不能简单地解释乳癌的发病原因，可能是多种因素在一定条件下综合作用的结果，其中还有哺乳少、环境污染、精神等因素的影响。
