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篇十九
本篇论述了四季正常脉象的特点，五脏之气太过、不及引起的疾病，脉和四时的关系，五脏病的传变规律，真脏脉的特点，以及四种难治易治的情况和五实五虚的症状。
四季脉象
黄帝问：春季的脉象如弦，那么什么样是弦呢？
岐伯答：春脉是肝脉，属东方的木，是万物开始生长的时节，因此它的脉气软弱轻虚而滑利，正直而长，所以叫作“弦”。如果违背这样的脉象，那就是病脉。
黄帝问：怎样叫作“相违背”呢？
岐伯回答说：脉气来的时候，实而强且有力，这称为“太过”，病出现在外部；脉气来时不实而且微弱，就称为“不及”，病出现在内部。
黄帝问：春脉太过和不及，会产生怎样不同的病呢？
岐伯回答说：如果太过了，会使人记忆力减退，精神恍惚，出现目眩头痛的癫疾；如果不及，会使胸部隐隐作痛，牵连背部，并且两胁也会出现胀满的症状。
黄帝说：很正确！夏季的脉象如钩，那么什么样是钩呢？
岐伯回答：夏脉也是心脉，属于南方的火，具有万物茂盛的气象。因此脉气来时充盛，去时变为衰微，和钩的形状差不多，因此叫作“钩脉”。如果不符合这样的脉象，就是病脉了。
黄帝又问：那么怎么样才是不符合的呢？
岐伯说：夏脉气来时盛，去时也盛，这就是太过，病主要出现在外部；如果脉气来时不盛，去时反而充盛，这就为不及，病主要出现在内部。
黄帝说：夏脉太过和不及，都会出现怎样的病变呢？
岐伯说：太过会使人发热，皮肤疼痛，热邪侵袭使身体生疮；不及会让人心虚烦闷，在身体上部会出现咳唾涎沫的情况，在下部会生泻痢病。
黄帝说：讲得非常有道理！秋季的脉象如浮，那么什么样是浮呢？
岐伯回答：秋脉是肺脉，属西方的金，具有万物收成的气象。因此脉气来时，轻虚而且浮，来时急去时散，所以称为“浮脉”。反之就是病脉。
黄帝问：相反的情况是怎样的呢？
岐伯回答：秋脉气来时浮软而中央坚实，两旁是虚空的，这样的脉象就是太过，病因在外部；如果脉气来时浮软而微弱，这就是不及，病因在内。
黄帝说：秋脉太过和不及，都会出现什么样的病变呢？
岐伯说：太过会使人气逆，背部隐隐作痛，郁闷而不舒畅；如果不及，会使人气喘，呼吸少气而咳嗽，在上部会发生气逆出血，在下部则可以听到喘息的声音。
黄帝说：讲得很对！冬季的脉象像沉石，那么什么叫作“石脉”呢？
岐伯说：冬脉是肾脉，属于北方的水，具有万物闭藏的气象，所以脉气来时沉而有力，因此称为“石脉”。假如与此脉象不符合，就是病脉。
黄帝说：违背的情况是怎样的？
岐伯说：冬天的脉气来时像弹石般坚硬，这就是太过，病因在外部；如果脉去较快，这就是不及，病因在内部。
黄帝说：冬脉太过和不及，会出现怎样的病变？
岐伯说：太过会使人精神不振，身体倦怠、脊背痛、气短、说话少；如果不及，则会使人的心像饥饿时一样感到虚悬，季胁下部空软清冷，脊骨疼痛、小腹胀满、小便变色。
《黄帝内经》讲述了人的脉象随着四季的变化而相应变化，正常的脉象分别如弦、如钩、如浮（毛）、如石，如果违背了四时规律，太过或者不及，就会出现病变。
脾脉的脉象
黄帝说：讲得很好！四时的顺序，是引起脉象逆顺变化的根源，但是脾脉主要对应哪个季节呢？
岐伯说：脾属土，位居中央，是个孤尊之脏，它的职责，是用来滋润周围的其他脏腑的。
黄帝说：那么脾脏的正常与反常，能够看出来吗？
岐伯说：正常的脾脉看不出来，但有病的脾脉还是可以看出来的。
黄帝说：那么怎样的脉象是脾的病脉呢？
岐伯说：脉来的时候，像水的流动，这就是太过，病因在外部；脉来的时候，像鸟喙般坚硬，这就是不及，病因在内部。
黄帝说：您已经提到脾是孤脏，位居中央属土，滋润周围的脏器，那么它的太过和不及，都会引起怎样的病变呢？
岐伯说：如果太过会使人四肢沉重，不能行动；不及会使人九窍阻塞不通，术语叫“重强”。
黄帝惊讶地肃然起敬，再次行了个礼说：讲得太好了！我已经学会了诊脉的基本要领和天下的最高医术。《五色》《脉变》《揆度》《奇恒》等书所谈及的道理都是一致的。考察四时脉象的正常与异常，其精要归结在一个“神”字。神运转不息而不违背规律，如果违逆了就不会运转下去，它的生机也就失掉了。极其重要的真理，都是非常微妙的，我要把它记录在玉版上，藏在内府里，每天早晨都起来诵读，就把它命名为“玉机”吧。
五脏病气的传导
五脏所受的病气来源于病气所产生的腑脏，传给它所能相克的腑脏，停留在产生它自身的腑脏，死于与其相克的腑脏。当病重到快死的时候，病变一定先传到与其相克的腑脏，病人才会死。这就是说病气逆行必死无疑！例如，肝所受到的病气来源于心，传到脾，然后它的病气就停留在肾，再传到肺时病人就死了；如果心所受到的病气来源于脾，传行到肺，病气停留在肝，那么再传到肾时病人就死了；如果脾所受到的病气来源于肺，传行到肾，病气就停留在心，那么再传到肝时病人就死了；如果肺所受到的病气来源于肾，传行到肝，然后病气停留在脾，那么再传到心时病人就死了；如果肾所受到的病气来源于肝，传行到心，然后病气停留在肺，那么再传到脾时病人就死了。这都是病气逆行而死的诸多情况。把一昼夜的时辰划分为五个时间段，分别归属于五脏，就可以大概推测出死亡的时间了。
黄帝说：五脏相互通连，病气的转移也按照一定的次序。五脏如果出现病变，就会传给各自所克的脏腑，一般属不治之症的，多则三个月、六个月，少则三天、六天，病气只要传遍五脏，就肯定会死，这就是相克的顺传次序。所以说，能够辨别阳证，就可知道病从哪里来；能够辨别阴证，就可知道病人的死亡日期。就是说某个脏器到了它受困的时候，就注定无力回天了。
五脏疾病的传导，是受病气于其所生之脏，传于其所胜之脏，病气留舍于生其之脏，死于其所不胜之脏。病到将要死的时候，必先传行于相克之脏，病者乃死。这是病气的逆传，所以人会死亡。
疾病的传行顺序
风邪是导致诸多疾病的最厉害的因素。当寒邪侵犯人体时，使人毫毛竖立，皮肤闭塞，内部发热。在这个时候，可以用发汗的方法治疗。倘若出现麻木不仁、肿痛等症状，可用热敷、拔火罐、艾灸或针刺等方法治疗。如果不及时加以诊治，病气就会传行并停留在肺部，称为“肺痹”，所以出现咳嗽逆气的症状。如果还不进行治疗，病气接着就会从肺传行到肝，这时称为“肝痹”，又叫作“肝厥”，会出现胁痛、呕吐等症状。此时，可用按摩或针刺等方法达到治疗目的。如果仍然不采取治疗措施，病气又会从肝传行到脾，发展成为脾风病，而出现黄疸、腹中热、心烦、小便黄色等症状。在这种情况下，还可以用按摩、药物和汤浴等方法诊治。如果再延误治疗，病气沿着脾传行到肾，变成疝瘕，伴有小腹烦热疼痛、小便色白混浊等症状，也叫作“蛊病”。在这个时候，可以用按摩、药物等方法加以治疗。假设继续耽误下去，病气从肾传行到心，出现筋脉牵引拘挛的情况，就是瘛病了。到这个阶段，还可以用艾灸、药物来控制病情。如果仍然不治疗，十天以后，就会死亡。若病邪由肾传行于心，从心又反传到肺脏，诱发寒热病，按常理三天就会死亡，这就是疾病传行的顺序。
但如果是突然发病的情况，就不用根据这个顺序治疗，有的病传变本身也不一定完全按照这个顺序。出现这样的改变，是因为忧恐悲喜怒五种情志，所以会突然引起大病。如过喜伤心，肾气就会乘虚而入；大怒伤肝，肺气就会乘虚而入；过思伤脾，肝气就会乘虚而入；过恐伤肾，脾气就会乘虚而入；过忧伤肺，心气就会乘虚而入。这就是疾病不依照顺序传变的规律。每一种脏器各有五种病变，在它的传变过程中，能够发展成为二十五种病变，这和正常的传变是完全相反的。所谓“传”，就是“相乘”的意思。
五脏的真脏脉
身体的主要骨骼软弱枯槁了，大块肌肉消瘦了，胸中气满，呼吸不畅，呼吸时身体振动频繁，出现这样的情况，估计六个月就会死亡。这时只要诊察肺脏真脏脉，就可以预知死亡的日期。身体的主要骨骼枯槁，大块肌肉下陷变瘦削了，胸中气满，喘息不宁，心痛牵动肩项，这样的情形持续大约一个月就很快死亡。只要出现了脾脏的真脏脉，就可以预知病人的死期。身体的主要骨骼枯槁脆弱了，大块肌肉下陷了，胸中气满，呼吸困难，腹痛牵引肩项，全身发热，肌肉消瘦，肘膝部肉块破败，这时如果出现了真脏脉，大概十个月内就会死亡。身体的主要骨骼变脆了，肌肉消陷了，大椎的骨髓在内部消脱，动作也更加不灵便，像这样，如果出现肾的真脏脉，寿命也就大约一年的时间了，诊察肾的真脏脉，就可以预测死期来临。大骨枯槁了，肌肉消陷了，加上胸中气满，腹痛，心里气郁不舒服，全身发热，肘部、膝部肌肉溃烂，全身肌肉消脱，目眶下陷，照此下去，到肝的真脏脉出现，眼睛看不见人，就会很快死亡。即使能看见人，到了脏器丧失抵抗力的时候，死亡也是无法避免的。
如果正气一时虚弱，外邪突然侵入人体，就会快速生病，五脏的真气阻塞，全身脉道不通，气已经不能往来，就好像从高处坠落或溺水一样，这样的突然病变，是无法预测死期的。如果脉气断绝而不再来，或者脉搏跳动非常快，一呼一吸脉动五六次，身体肌肉即使不瘦削，没有看见真脏脉到来，也无法逃脱死亡。
肝的真脏脉单独到来的时候，内外劲疾如同按在刀刃上所感觉到的锋利，又像按在琴弦上所感觉到的硬直，面色青白没有光泽，毫发枯损不堪，这是死亡的征兆。心的真脏脉单独到来的时候，坚硬而搏动手指，像薏米那样小而坚实，面色红黑没有光泽，到了毫发枯损不堪时，死亡就要来临了。肺的真脏脉单独到来的时候，洪大又非常虚弱，像羽毛触碰人的皮肤一样轻虚没有力量，面色白赤没有光泽，毫发枯焦，就要濒临死亡了。肾的真脏脉单独到来的时候，非常坚硬而有力，像手指弹石那样所感觉到的硬度，面色黑黄没有光泽，毫发枯损不堪，这也是要死亡的。脾的真脏脉单独到来的时候，软弱无力并且忽快忽慢，面色黄青没有光泽，毫发已枯损，这也是死证。总而言之，只要是遇到了五脏的真脏脉，都是绝症的预兆。
黄帝说：如果诊察到真脏脉的脉象，人就要死亡，依据是什么呢？
岐伯回答说：五脏的真气，都来自胃，胃是五脏的根本府库。五脏的脉气，如果不能直接到达手太阴的寸口，就必须借助胃气才能到达。所以五脏的脉气能够在其所主时，出现在手太阴处。如果邪气盛了，精气就必然衰败，胃气和五脏的脏气就不能同时到达手太阴，这样真脏脉就单独出现了。真脏脉单独出现就是因为病气战胜了脏气，据此说病人就快要死亡了。
黄帝说：讲得很正确！治病都必须先诊察病人的形体、神气、色泽，以及判断脉的虚实、病的新旧，然后再进行治疗，不能颠倒次序，先匆忙施治，而后再来观察。如果病人的形气相合，就是可以治愈的症状；气色光润鲜明，病就容易治；脉象和四时相适应，就为可治之症；脉弱而流畅，是有胃气的现象，也是容易治的病。以上都可计为可治、易治的症状，但也要及时地进行治疗才好。形体、神气不相合，就为难治之症；气色枯槁而没有光泽，病也是难以治愈的。如果脉实且坚，病就会加重；如果脉象违逆了四时变化规律，那就无可救药了。医生一定要查明这四种情况，清楚地告诉病人。
疾病的传行一般依循风寒外侵，病由风起，再由五脏相传，逆传于所胜后就会死亡。
逆四时
所谓脉象和四时相违逆，就是春天诊得肺脉，属于金克木；夏天诊得肾脉，属于水克火；秋天诊得心脉，属于火克金；冬天诊得脾脉，属于土克水，而且脉到来的时候都表现为悬绝无根，并且沉涩不起，这就叫作“逆四时”。在四时中五脏的脉气不能随着季节表现各自的特征，在春夏季节里，相反却出现沉涩的脉象，在秋冬季节里，反常出现浮大的脉象，这也叫作“逆四时”。
热病的脉象本来是洪大的反倒安静了，发生泻痢病的脉象反倒洪大了；出现大失血的脉象原本为虚却变成实脉了；病在内，脉象反倒实而坚了；病在外，脉象反倒不实而坚了，这些都是脉象与症状相反的情况，都是难以治愈的。
五实和五虚
黄帝说：我听说依据虚实的病情可以预先判断死生，您能讲一讲其中的道理吗？
岐伯说：凡有五实之证的人就必死，凡有五虚之证的人也必死。
黄帝说：那么您就谈一谈什么是五实五虚吧。
岐伯说：心受邪气侵袭时就引起脉盛，肺受邪气侵袭时就引起皮肤发热，脾受邪气侵袭时就引起腹胀，肾受邪气侵袭时就引起大小便不通，肝受邪气侵袭时就引起心里烦乱，这就是所谓的五实。脉象极细表明心气不足，皮肤发冷表明肺气不足，气短不足表明肝气不足，大便泄泻表明肾气不足，不思饮食表明脾气不足，这就是五虚。
黄帝说：即使患了五实五虚之证，也有病人痊愈了，这如何解释呢？
岐伯说：如果病人能够吃些浆粥，胃气渐渐恢复，就会停止泄泻，那么患五虚之证的人也可以变成健康的人；而患五实之证的人如果原来身热无汗现在能够出汗，大便能够重新通畅了，表里相和了，那么病就可以治愈了。这就是五虚五实之证能够治愈的证候。
