如何避免过度治疗？

平衡“过度治疗”和“治疗不足”

对于癌症治疗，有两大问题：一是对晚期癌症的办法有限；二是对早期癌症的过度治疗。

我们大多关注第一点，前面多数文章也都是集中讨论晚期患者的治疗新药，但事实上，第二点同样有巨大的影响，尤其对于乳腺癌而言。

乳腺癌是女性第一大癌症，随着检测意识和水平提高，越来越多早期乳腺癌患者被发现。对于她们的最佳治疗方法是什么，即使在医生中间，也存在巨大争议。

核心问题，在于如何平衡“过度治疗”和“治疗不足”二者的风险。不同医生的选择和喜好是不同的。

比如，在手术选择上，有的医生会倾向全乳切除，认为切得干净最重要。有的医生则倾向用保乳手术，认为减少伤害最重要。

在手术后的辅助化疗上，有的医生倾向于只要有风险就化疗一段时间，不怕一万只怕万一，而有的医生倾向于观察，尽量避免使用化疗。

这些争议，固然与医生性格有关，但更重要的是，长期以来没有帮助判断的证据。要解决这些问题，尽量避免过度治疗，还是得靠严谨的研究、靠数据。

近期的一些研究显示，很多早期乳腺癌患者可以避免化疗或者乳房全切手术。

规避化疗

2016年，顶尖的《新英格兰医学杂志》发表了一个欧洲大规模临床试验结果，证明借助一种新型基因检测技术，可以帮助很多早期乳腺癌患者规避化疗，因为化疗对她们没有任何好处！

一直以来，如果早期乳腺癌患者有一些“临床高风险”的特征，比如年龄低于50岁、有淋巴结转移等，那手术和放疗后，通常都要再进行化疗，这被称为辅助化疗。目的是杀死可能看不见的残余癌细胞。

之所以有这样的操作，是因为以往临床试验显示，就整体而言，辅助化疗能降低复发率，提高生存率。

但我们都知道，化疗滋味很难受，而且对身体有损伤，可能带来长期副作用，对很多年轻女性患者甚至造成不育。

自然而然的，我们要问：化疗到底对多少人有好处？是不是有些人其实不化疗也不会复发？

现在通过基因检测发现，47%的患者其实可以不化疗。

某公司开发了一种能预测乳腺癌复发风险的基因检测方法，叫基因标记检测（MammaPrint）。它能通过对70个风险基因的检测，来评估乳腺癌的“基因风险”，这个指标结合传统的“临床风险”，能给早期乳腺癌患者带来更准确的风险判断。

研究发现，在“临床高风险”患者中，有54%是“基因高风险”，对于这部分“双高”患者，辅助化疗对显著降低复发风险有很大的帮助，这部分人应该继续化疗。

但关键是“临床高风险”中，那46%的“基因低风险”患者。

这些人在传统标准下也都需要辅助化疗，但是真的有必要吗？如果不化疗，生存率如何呢？

研究结果让人吃惊！对这部分患者，即使不化疗，5年生存率已经超过97%！

即使不化疗，近95%患者也不会转移复发！虽然使用化疗后，这个数字还能提高1%，从95%到96%，但考虑到化疗带来的强烈副作用，对生活质量带来的负面影响，我相信不化疗才是更明智的选择。

早期乳腺癌，也应该进行精准医疗！

值得一提的是，70个风险基因检测方法的论文最早发表于2002年！经过14年漫长的后续研究和商业开发，上万人的临床试验，才终于得到了严谨的结论。单单这项研究，就有可能每年让几十万乳腺癌患者避免完全不需要的化疗。

必须为科学家点赞！

切除还是保乳？

除了要不要化疗，早期乳腺癌患者还会面临一个困难选择，是乳房切除，还是做保乳手术？

乳房切除不仅影响美观，而且会带来身体损伤。但很多医生认为这样的手术更彻底，能降低复发风险，增加存活率。但也有一些医生，愿意选择更加温和的保乳手术＋放疗的方式。

到底哪一种更好呢？支持两方的数据都有。

随着长期跟踪数据的出现，近年来越来越多人开始支持“保乳手术＋放疗”。

比如，2016年在《柳叶刀·肿瘤学》发表的欧洲大规模研究显示：使用“保乳手术＋放疗”不仅对身体损伤更小，而且复发率低，生存时间长！

这个结论来自对荷兰3.7万多名早期乳腺癌患者超过10年的追踪研究。统计显示，接受“保乳手术＋放疗”患者10年生存率是76.8%，而接受“乳房切除术”的患者只有59.7%。

显然并不是切得越多越好！

排除其他影响因素以后，“保乳手术＋放疗”患者10年生存率增加了20%！这是很惊人的。我相信，即使这个数值是0，很多患者也会选择“保乳手术＋放疗”，而不是“乳房切除”。

为什么保乳手术效果反而更好？

研究者认为两种方案生存率的主要差异不是来自手术本身，而是来自放疗。

这个猜想现在还没有被证明，但最近确实有研究发现，对癌细胞进行放疗，除了直接杀死被照射的癌细胞，还有可能激活针对癌细胞的免疫反应，就像在体内接种了抗癌疫苗，能进一步扫荡残余的癌细胞。

这或许才是保乳手术配合放疗能降低患者复发率的重要原因。

目前，乳房切除vs.保乳手术＋放疗的争议还在继续。或许有些情况乳房切除有一定优势，但至少，保乳手术＋放疗是一个非常值得考虑的选项，千万不要抱着“不怕一万，就怕万一”的心态，简单粗暴地选择治疗方法。

必须要指出的是，研究论文永远只能提供参考数据，而治疗方式的最终决定权永远在患者自己。

科学上极少有100%的事情，极少有非黑即白。

我经常说，只要是患者在充分了解信息，权衡利弊后做出的决定，都是正确的决定！

比如，即使为了降低1%的风险而选择化疗，也是无可厚非的。

随着基因检测等技术发展，以及长期跟踪临床试验数据的出现，对于早期癌症怎么治最好这个问题，答案会越来越清晰。我相信：慢慢地，很多早期患者会开始接受越来越少、越来越温和的治疗方案。

少，有时比多好。这也是精准医疗。