激素受体阳性乳腺癌如何治疗？

激素受体阳性乳腺癌特点

在现代乳腺癌诊断的流程中，有一个步骤必不可少，那就是检验它是否表达激素受体（hormone receptor, HR），以及是否表达HER2蛋白。这两个指标是阳性还是阴性，是区分乳腺癌亚型最重要的依据。

有两个指标，就有4个可能的组合：HR+HER2-，HR+HER2+，HR-HER2+，HR-HER2-。

从现在开始，我们会开始分别讲讲不同亚型的乳腺癌的特点和治疗方法。本文我们先讲HR+HER2-（HR阳性，HER2阴性）这种亚型，因为它最常见，占了所有乳腺癌的大约70%。我们通常称之为激素受体阳性（HR+）乳腺癌。

其实所谓的激素受体有两种，分别是雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR），只要表达其中一个，就称之为激素受体阳性（HR+），当然，有的肿瘤两个受体都是阳性的。

除了最常见、患者数量最多，HR+乳腺癌还有两大特点：

第一，它是一种激素依赖性肿瘤，它的发生和进展与患者体内的雌激素水平密切相关。

第二，整体来看它比其他亚型长得更慢，治疗效果更好，患者存活期更长。

正因为这些特点，每一位乳腺癌患者都会在第一时间检测ER和PR表达。这不仅能有效指导乳腺癌患者的后续治疗方案，比如是否适合内分泌治疗，而且对患者预后的判断也有重要意义。

图13就是一个典型的乳腺癌病理检测报告。

检测指标很多，但大家首先要看的就是ER、PR和HER2三个。可以看出，这位患者的ER和PR都是阳性的，90%检查的细胞表达ER，5%细胞表达PR。同时，它不表达HER2。

这就属于最标准的激素受体阳性（HR+）乳腺癌。

激素受体阳性乳腺癌怎么治疗呢？

首先，与所有别的类型乳腺癌一样，手术、放疗、化疗都是可能的选择。除了特殊情况，比如患者年龄太大，身体不好，或主动选择保守治疗，不然手术是几乎肯定需要的。至于是否要放疗和化疗，则需要主治医生根据综合因素来判断。

值得一提的是，最近有个趋势是越来越多人选择“保乳手术＋放疗”来代替全乳切除手术。数据显示前者生存率并不低于后者，但从身体创伤和心理创伤来说，前者有明显优势。

HR+乳腺癌真正的治疗特点，在于内分泌疗法，也叫抗雌激素疗法。

内分泌疗法，是采用药物等手段来降低体内雌激素水平，或者阻断癌细胞的雌激素信号通路。

它之所以对HR+乳腺癌有效，就是因为这类肿瘤细胞生长特别依赖雌激素。相反，如果是HR-乳腺癌，比如三阴性，说明癌细胞极可能使用的是其他生长信号，用内分泌疗法是无效的。

表3是最常见的一些内分泌治疗药物。

这些虽然都叫内分泌药物，但作用机制是非常不同的。大体上可以分为几大类，包括选择性雌激素受体调节剂（如他莫昔芬和托瑞米芬）、雌性激素受体下调剂（如氟维司群）、芳香化酶抑制剂（如依西美坦和阿那曲唑）、脑垂体促黄体生成素释放激素类似物（如戈舍瑞林和亮丙瑞林），等等。

大家不用担心这些复杂的专业名词。只需要记住，由于不同内分泌治疗药物作用机制不同，所以一方面适用人群不同，副作用也不同；另一方面，患者对一种内分泌药物耐药后，换另一种内分泌药物依然可能起效。

少数情况下，医生会建议乳腺癌患者摘除卵巢，这本质上也是一种内分泌治疗，因为卵巢是体内雌激素的主要来源。

大量证据显示，在传统的手术、放疗、化疗之外，再加上内分泌治疗，能显著提高HR+乳腺癌患者的生存期，对于早中期患者，治愈并非遥不可及。

由于HR+乳腺癌占绝大多数，所以可以说，正是因为有内分泌治疗药物的加入，才让乳腺癌的整体生存率大幅提高。

但这还并没有完。

虽然多数患者一开始治疗效果都不错，生存期也不短，但依然有不少晚期的HR+乳腺癌患者会出现耐药，出现复发。因此，对于新药的研发从来就没有停止过。

近两年来，最大的突破来自于一类叫CDK4/6的新型靶向药物，其中第一个在美国。上市的是辉瑞公司的哌柏西利。

它并不是单独使用，而是配合内分泌治疗，增强效果。无论作为一线治疗，还是二线治疗，都在HR+患者中取得了很不错的效果。比如用在一线治疗的时候，组合疗法把中位无进展生存期从14.5个月一下提高到了24.8个月。更具体的数据和作用原理，会在下文详细介绍。

值得一提的是哌柏西利2018年7月也在国内上市了，给很多HR+乳腺癌患者带来了新的希望。