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辨太阳病脉证并治(上)

太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(1)

【胡老授课笔记】

此属太阳病提纲。凡太阳病必须有此特征。大凡常见之感冒、流感、伤寒、温疹等,初起均有此证。有此证候者谓之太阳病,据此治疗,便不会有错。“脉浮”者,脉外出也,即在表之脉管充血;“强”者强直也,其脉管充血以上半身尤剧,故“头项强痛”;“恶寒”是指体表热,因正常人体温度与外界是协调的。若骤然增热,相对外界温度言,人是要怕冷的,说明与外界温差大了。人在出汗以前,血管要扩张,人的大量体液更往外出,其脉呈浮象。其液体随热而来,此属汗出之前驱症状,欲出不得之反应,所谓“正邪交争”。太阳病出汗才能解除疾病,为正邪交争在体表者。若人体没有卫外机能,人便不能成活。太阳病欲从外解,故治法要因势利导,用汗法。

太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。(2)

【胡老授课笔记】

“太阳病”指太阳病提纲证;若“发热,汗出”,此汗出指身潮乎乎的,非大汗出者。不仅恶寒,且“恶风”(较恶寒尤甚)。脉缓之“缓”与“紧”相对,不硬实。以汗出,水液失于外,故显此缓脉。因怕风,古人便名之“中风”,非中于风邪。此条与上条不同,区别在于虽然“汗出”,却不能解除疾病。由于汗出毛孔疏松而怕风袭,曰“中风”,是古人认识上的错误,拿现象当本质了。似应把“中风”当证名看,非风邪中于肌肤也。但也应深究,中风之“中”,中者中于内也,犹如射箭之中,尽管汗出,然邪已深入,非伤寒之肤表也。汗出为表虚,中风者,言其邪深也。此邪是病邪,即病邪在表之部位,较伤寒为深。有汗出,那么恶风便当然有之,如洗浴身湿而人怕风也。“邪之所凑,其气必虚”,由于出汗,皮肤疏松,故邪可乘虚入里,但表证未罢,其邪入里并不深入,而至肌肉组织间,故“桂枝本为解肌”,不叫发表。

太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。(3)

【胡老授课笔记】

太阳病属于表阳证,迟早要发热,但无论已热未热,一定“恶寒”,而且怕冷的程度较桂枝汤证重得多,如大青龙证怕冷尤甚。因不汗出,胃气不得旁达,均向上冲,则“体痛呕逆”,较桂枝汤的“呕逆”为重。桂枝汤证身体亦有痛、亦有呕,但因汗出而其症缓。此阴阳脉紧是指上下脉皆紧,则不仅头痛,且全身紧痛,皆因汗不得出所致。“名为伤寒”是就怕冷显著而言,不一定就是“伤于寒邪”。但伤寒之“伤”,伤者伤于外也,伤寒即皮表不开,汗不得出,是言其病邪浅,故名伤寒。

伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。(4)

伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。(5)

【胡老授课笔记】

一般外感初起都有太阳病证,不仅仅限于伤寒。“静者”,不太大、不太快也。此说明病轻,由此而肯定病不是传入半表半里或里,治疗也单纯,一般感冒冲剂之类便可治愈。假若“颇欲吐”,属内传少阳,“颇”者,心里闹腾得很;“躁”者,乱也;“烦”是热象,阳明之里热则“躁烦”,属内传阳明。“脉数急”,数为快,急者更快,来势很凶,故必传。此条告诉人们,做医生的必须一开始就对疾病的轻重、传与不传做到心中有数。若传者,就是治疗得法亦不会马上就好。其病此时是有个急剧变化的进程,所谓“脉数急者”。

第五条是讲传变趋势是阳明、少阳,若不见“颇欲吐,若躁烦,脉数急者”,则病仍在表,为不传也。

以上两条是说虽见太阳表证,但要留心其轻重缓急,传与不传。

太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲。若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭,若火熏之。一逆尚引日,再逆促命期。(6)

【胡老授课笔记】

此条头痛、脉浮形似太阳病,而主要证是“渴”——内热盛也,属白虎汤证里热之病,不恶寒。人身之条件反射,此种刺激过于兴奋时,彼种刺激则被抑制。

此属于巴甫洛夫学说:用狗试验,起初用一种很烫的电线刺激狗,狗的痛觉反应厉害,甚至咬人,喂食不吃。然每要一烫,其人便给狗好食物来转移兴奋点。日子一长,狗一见到热电线便流口水,届时即使皮肉烫破也不会影响狗的食欲。道理是由于食欲过于亢奋,而对烫疼的刺激反被抑制。

本条就是此理,里热盛极,恶热刺激过于亢奋而恶寒刺激反被抑制,不恶寒但恶热,温病即是“发热而渴不恶寒者”,属内热。

提法亦不同,前面是“名”中风“名”伤寒,此是“为”温病。彼是太阳病的一种“证”,此“为温病”指太阳病言,只是太阳才可称“病”,换言之,温病不是太阳病的一种证,而是应等量齐观的,即有另一种叫“温病”的病。正因此,故治法应与太阳病证治不同。太阳病法宜汗解,温病属里热,里热不能发汗,里有热最怕发汗,越发汗津液越伤,内热越盛。

“身灼热者”指身干热犹如火烤,此由温病变成风温,“名风温”是据下面的证候。前面讲太阳中风时有发热、汗出症,此亦有“发热”“自汗出”,属类似太阳中风情况,而性质属于温病,故名“风温”。“脉阴阳俱浮”,浮者这里主热,身灼热自汗出者,其热是蒸蒸而热,属里热外出之势;“身重”乃肌肤中有湿,蓄湿。此表明,虽里有热,同时有湿,说明里热尚未成实。由于热上壅,故“鼻息必鼾,语言难出”,属程度加重。此切忌用桂枝汤,就是银翘散、桑菊饮亦不可用,唯一治方——白虎汤。

误下后伤津,则“直视失溲”。一般使用汗、下法后易伤津液,且此病里并不实,却用下法则津越伤而“失溲”。下药的作用,在于把胃肠水谷之物,不管消化吸收过程是否完结,即刻催下排出。这种作用是一定要失津液的,汗、下易伤津血,津血过伤则失溲,进而影响脏器功能,目失血之濡润则“直视”。同时,下药伤脏器,若里为阳明热实,下不伤人;若里不实,下则脏器虚,不但小便不利,且不能固密,肾失收涩之用而“溲”;若以火救火更不行,见“微发黄色”,微者轻也,黄属萎黄,不是黄疸;“剧”,厉害之意;“一逆”指误下,“再逆”指火攻。

此条清楚告诫人们,温病不能发汗,亦不能泻下,更不能火攻。只有清解,别无他法。此条用白虎汤。陈修园主张,真正的温病实证可以用大量的麦冬、生地黄配合白虎汤加大黄。临床证明效果非常之好。所言“实”,指谵语、大便难。但因属温病实证,单纯攻下不行,宜攻下中加入强壮、滋阴、解热之品,即麦冬至少用一两,加地黄或玄参。

此温病条放入太阳病篇,不是要让人们当作太阳病去治疗,而是为了与太阳病做鉴别提出的。后面阳明病篇中“阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”所谓“外证”即指此“温病”。治宜白虎汤,渴者加人参。

温病与太阳病区别要点是:渴而不恶寒。这与太阳提纲证“而恶寒”迥然有异。所谓提纲证,是指某种病的基本证候,若无,则病不能成立。

病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。(7)

【胡老授课笔记】

此条讲太阳病表证。表证里除了太阳病还有少阴病,少阴病偏虚偏寒。“发热恶寒者”乃太阳病也,“无热恶寒者”乃少阴病也。就是讲疾病初起有两类表证:发热恶寒者,发于太阳也;无热恶寒者,发于少阴也。“七日愈”“六日愈”,病至六七日为紧要关头,一般六七日病愈或减轻。“阳数七、阴数六”属五行生成数,一对六、二对七、三对八、四对九、五对十,奇数属乾(天),偶数属坤(地),天一生水,地六成之;地二生火,天七成之;天三生木,地八成之;地四生金,天九成之;天五生土,地十成之。“阳数七、阴数六”就是据此而来,属附会之言,不可执信,为约略之词。

太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。(8)

【胡老授课笔记】

太阳病六七日为传里之时,七日传阳明时多,四五天或五六天传少阳时多。针足阳明是指针足三里穴,不外言其病之进退,无解释之必要。

太阳病,欲解时,从巳至未上。(9)

【胡老授课笔记】

“巳至未”即午时当中,阳气最盛,太阳病旺于此时。我想,太阳病欲解此时是靠不住的,可能仲景是据《汤液经》上的一种照例文章,无解释之必要。事实亦不一定,亦无人体会。

风家,表解而不了了者,十二日愈。(10)

【胡老授课笔记】

“风家”指太阳中风,“十二日愈”,约略之词。

病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(11)

【胡老授课笔记】

外假热里真寒,或外假寒里真热。“身大热”为浮热,里大寒,在外身热、潮红,属通脉四逆汤证;“身大寒”如手足厥冷,而里真热,属于厥深热深,白虎汤有时也见此。

太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(12) 45QsMRu7lVbSHNUYfLNYp1K5X9mXIUK73rZDHie7qsQ15v6dM2pl5hmh9XNLQZ8N

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