茯苓 四两 人参 一两 附子 一枚,生用,去皮,破八片 甘草 二两,炙 干姜 一两半
上五味,以水五升,煮取三升,去滓。温服七合,日二服。
此条写法同上,属省文。如果浮面认识这种条文,就学不出东西来。此发汗、下后,表病仍在,且生烦躁者,就一定用“茯苓四逆汤主之”吗?不是这种意思。“发汗,若下之”导致人体虚,虚极入阴证,此“烦躁”属阴,与干姜附子之烦躁一样。
茯苓四逆汤析:《 伤寒论·辨霍乱病脉证并治》云:“恶寒脉微而复利,利止,亡血也。四逆加人参汤主之。”霍乱上吐下泻,津液损耗甚多,津损则血易伤。进一步,“利止”,为什么?乃“亡血也”。即现代医学所说的“脱水症”。且“恶寒,脉微”,可见已变成阴证。“利止”乃无物可下也,病没有好。此不但病属阴寒,且阴血已虚极,故四逆汤加人参。此亡血属阴寒证之血少,决不可服寒性之滋阴品,只能回阳以健胃生津。此条即前方又加茯苓,即人参四逆汤证伴见烦躁、心悸者,加茯苓以治悸、烦。这些问题,此条文并未言及,意思是不再重复。其与一般四逆汤之不同点,就多个“烦躁”,所以理解应用此方,仅有“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者”是不能用的。一定要抓住病机,互参、补充有关条文的内容,方可明白。
发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。(70)
一般发汗不得法,病必不除。其病理转变可有两种:一是“恶寒者,虚故也”,发汗可导致虚寒的这种情况,由虚达到一定程度就转入阴寒证,如第68、69两条即属此。二是“不恶寒,但热者,实也”,发汗由于津液丧失,胃中干,可转入阳明病。“实”指胃家实,“与”者,大有商量之意,属概要之治,即但热不成实者,白虎汤主之;已实者,调胃承气汤;大实者,大承气汤也。可见,此条目的,是临床上掌握发汗规律,不是专讲调胃承气之用。还是讲太阳病为主。阳明胃实证,调胃承气汤偏于祛热;小承气汤以胀满为主,厚朴、枳实消胀;调胃承气汤,方中大黄蠕动大便,加芒硝稀释大便,咸能软坚,加甘草缓其势也,故称“调胃”。芒硝其寒性与石膏大同,但石膏无泻下之用。咸寒品解热力强。
太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。(71)