下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
甘草 二两，炙 干姜 一两半 附子 一枚，生用，去皮，破八片
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
伤寒应脉浮紧，本无汗。今“自汗出，小便数”，此伤寒见小便数属胃虚，土虚不能制水，所谓“上虚不能制下”。上条本属桂枝汤证而反无汗、小便不利，本条伤寒见自汗出、小便数。行文正相反，两两对举。伤寒本无汗，此“自汗出”，津液大失而竭于内，汗出多为太过，太过者阳（指津液）结于里而大便干，就是脾约证。脾约证属虚证，十日不大便无所苦也，只宜服麻仁滋脾，不可用承气汤。“心烦”，胃不和也；“微恶寒”，其表欲罢；“心烦”，里热上升，为何？以“自汗出，小便数”致津液失也。这种情况，前已有嘱，“此无阳也，不可发汗”，今“反与桂枝欲攻其表，此误也”。有个问题要注意，凡属应发汗之病，若见小便数，绝不能发汗。《金匮要略·水气病脉证治》中，凡水气在表者“汗出则愈”，“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”。小便数大都是里虚津液不守之反应，再发汗亡失津液是不行的。此条犹似表证，因有“脉浮、自汗出”，而实非也。津液亡失以致于“脚挛急”，且表证轻微之极见“微恶寒”，当与芍药甘草汤先治脚挛急。因不发热，用桂枝汤为误治也。服桂枝汤遂呈逆冷，“得之便厥”，何理？因胃气本虚，津液亡失而脚挛急。津液再亡失，胃越虚津液不达于四末便厥。《素问·厥论篇》云：“脾主为胃行其津液者也。”津液至手手能握，至足足能行。在上失其润泽，故“咽中干”；胃不和，则又烦又躁，不安静，又吐逆。此吐逆因开始胃就虚，不能制水而小便数，胃既虚，免不了多少有停水，又被误汗药刺激而“吐逆”，由此用“甘草干姜汤”，注意理中汤、四逆汤均由此方发展而来。以甘草干姜汤养液而缓急，健胃止呕，目的在于“以复其阳”，这个阳即津液，着眼点在胃，胃不恢复则津液亦不复。我认为，此证若专用滋阴救逆剂，一吃一个死。此病根在胃，“复其阳”不是复其热，用大量甘草在于恢复胃气，方能生津液。甘草用量之大，有其深意，胃气恢复津液充畅，四肢自然可温。芍药主治挛急，腹急痛、脚挛急，可缓急止痛，酸甘化阴，更能养液。经甘草干姜汤、芍药甘草汤治愈后，尚“胃气不和谵语者”，更少与调胃承气汤。一定要少少与，用药不单讲方剂，以量来调治亦是一种方法。反之，假若此病（指自汗出、小便数）再大发其汗，甚至加烧针迫劫其汗，其严重程度已非甘草干姜汤所能治，必陷入阴证，阴寒重证，非四逆汤不能治也。此末两句是假设之词。
甘草干姜汤析： 甘草四两（十二钱，古人一两合今三钱），二次服，一次六钱，干姜二两（一次服三钱）。方以甘草为君，其用缓急，配干姜又能温中降胃。二药合用能扶胃气、养津液（治四肢厥冷尚未陷入阴者）。若再虚而入阴证，加附子（四逆汤）。此汤亦治胃虚不能制下的小便数。
芍药甘草汤析： 芍药、甘草各四两，分二次服，即每服六钱（18克）。主治腹痛、脚挛急，下肢软而无力者，故一名“去杖汤”（去拐杖也）。
调胃承气汤析： 于大黄、芒硝中加甘草二两，名调胃承气汤。可见甘草有护胃作用，属黏滑品。小便数者用甘草是对的，其人浮肿不宜用。甘草可使小便不利，更使水无出路。可见此条前后病之治方，中心一点是“小便数”，故三方均有甘草，均治胃虚不能制水之小便数。
问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间。增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。（30）
“阳旦”，桂枝汤别名也。证候像桂枝证。此服桂枝汤后，便“厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”发生了。什么原因呢？“寸口脉浮而大”，可见，病开始就是虚证。“浮为风”，即外感之脉；“大为虚”，此是脉大按之内空，则为虚，即津液虚也，故“虚则两胫挛”。若脉大而滑，属里有实热。“病形象桂枝，因加附子参其间”，即桂枝加附子汤，治汗漏不止者。“增桂令汗出”在于解表，但实际上却更失津液而亡阳，阳即津液，故导致“厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱”，属津液亡失太多而造成内里结实，此皆由胃虚而来。故谵语不必管，应宜调胃治津液，故“更饮甘草干姜汤”。服药后，“夜半阳气还”，值阳进阴退之时，“两足当热”，厥逆可愈。而津尚未恢复，故“胫尚微拘急”，要“重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”。“尔乃”即不久，“微溏”即用调胃承气汤少少与，见大便稍稀即止。
此条承上条作释，可见临床有小便数者，不可用桂枝汤，桂枝加附子汤亦不可用。问诊要细，外感见小便数者，应先治小便频数。此二条也是针对桂枝汤而言，尤其有了明显的津液竭于里，见“心烦，脚挛急”的反应，即使有外感也不能用，即不能够使用汗法。此时以芍药甘草汤为最好，既治小便数，又可育阴生津。胃不好则津不会生，由胃虚所致之津亏者，以甘草干姜汤为好。生地黄碍胃，越滋阴越坏，胃气不生，此乃津液虚用辛热药之由。有谓“甘温除大热”，不是说遇到大热证便用甘温药，而是指需要甘温来解其热的病，如桂枝汤证。用桂枝汤没有不发热的，但要有条件：必须津液虚。脉必须弱而发热者，用之即效，否则就坏事。甘草干姜汤可治津液虚衰之厥逆，但不等于见厥逆就用甘草干姜汤。