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桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药 三两 甘草 二两,炙 生姜 白术 茯苓 各三两 大枣 十二枚,擘

上六味,以水八升,煮取三升,去滓。温服一升。小便利则愈。本云桂枝汤,今去桂枝,加茯苓、白术。

【胡老授课笔记】

“桂枝去桂”可疑,《医宗金鉴》改成“去芍药”,我同意。此条要注意“仍”字,说明此病根本不是桂枝汤证,条中所举诸症素来就有。医生误用桂枝汤,见“头项强痛,翕翕发热”嘛,又误下,见“心下满微痛”,犹里实证,其症全仍在。临床上,里有停水见“小便不利”者可影响表不解,此条即是。里气闭塞,则表气不能通透者,越发汗越坏,非利小便不可。去芍者,以芍药碍于气上冲也。小便不利亦有气上冲所致,因气往上冲,可制约小便不得下行。利尿药常用桂枝,降逆气以利尿,如五苓散,且又有表证,非桂枝不可。本来有太阳中风证,所以“无汗”因“小便不利”所致。若小便利,则“心下满微痛”不会出现。由于小便不利,影响汗不出,故气上冲厉害,水逆于上而不下,则呈“心下满微痛”,同时表证仍在,见“头项强痛,翕翕发热”,主要原因在于“小便不利”。

此方桂枝去芍药加茯苓白术以利小便。小便一利,则桂枝汤本方才可发挥正常的解表作用。临床上若见表证兼小便不利者,一定要加利尿药方可解表。否则徒治其表,则表绝不会解,这点很重要。一句话,表证兼里有停饮者,不兼顾祛饮是不行的。白术性温,偏于治胃中停水;茯苓性最平,偏于利小便,很有力量。若胃无停水,白术要少用,限于胃中停水而胃虚者可用;茯苓利尿,兼治神经官能症。白术利尿中偏于健胃,有热者白术要禁用,如猪苓汤。

伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29) eUm3DsaXEWGVSd2hBleeNDMdvhaAByoAUN7KFhr3QpNBx4Rt897HM4T02gqwZfXW

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