辨证论治

【学生甲】 本例患者患有消渴病合并足部溃疡，当属中医“筋疽”“消渴脱疽”等范畴。治疗之初仅用西医抗感染、换药而未能奏效，待皮肤破溃日渐加重而转用中医治法，此时患者破溃处仍有渗液流脓，考虑热象明显，关节疼痛，夜间加重，辨证瘀血阻络，应无不妥，予以清热利湿活血之法当能奏效，为何仍不见收效？

【教授】 对于中医“消渴病”合并“脱疽”“筋疽”等病，是消渴病病程日久，五脏气血阴阳俱损，经脉肌肤失养，日久化热，灼伤肌肤和（或）感受外邪或外伤致气血瘀滞、痰浊阻滞、热毒积聚、肉腐骨枯，历来各医家对本病的辨证分型尚未统一，但对本病基本病机却有着高度的共识。

正虚不外乎阴阳气血亏损，邪实不外乎寒、湿、热、毒、瘀、痰。众医家亦多从这些方面入手进行辨证论治。该病初期之时溃疡未形成，通常为瘀血阻于经脉，治当活血化瘀；当溃疡已成，局部出现灼热、渗液渗脓，多属湿热毒盛，此时治多给予清热解毒，活血利湿之法。之前中医师亦是采取此法辨证治之，但效果欠佳，皆因患者皮肤破溃已久，且消渴病日久，久病必虚，病程迁延，正邪相争，正气衰败不足以抗邪，单使用清热利湿、活血通络之法未能托毒外出，故收效甚微。

现患者倦怠乏力，口干，皮肤破溃迁延不愈，脓液清稀，关节疼痛，舌淡、苔薄白，脉沉，均为阳虚不足以抗邪之象，此邪应为寒邪。

此借王洪绪治疗“阴疽”之寒邪凝聚肌腠形成有形之邪为患，只能消散，不能补托之义，其病机为“阴痰阻隔气血，郁滞经络”，中药当以“温阳补血，散寒通滞”为法，治以“阳和汤”：

炮姜10g，肉桂6g，甘草片6g，麻黄6g，熟地黄20g，鹿角霜10g，火麻仁30g，白芥子10g。

5剂，水煎服。并继续配合生肌活血药物每日外用。

服药后，患者诉倦怠、夜间患处及足关节疼痛等症状减轻，患处脓液减少渗出，仍有大便干结。

予中药守原方基础上加大黄、肉苁蓉以治之：

炮姜10g，肉桂6g，甘草片6g，麻黄6g，熟地黄20g，鹿角霜10g，火麻仁30g，白芥子10g，酒苁蓉10g，大黄5g。

经上方30剂后，患者左足跟破溃处愈合，右足跟破溃处较前明显减小，创口干洁无渗液，患者患处及关节疼痛症状有所减轻，大便仍干燥。

原方再加减“芍药甘草汤”治疗，上方10剂，诸症皆除，足部破溃处愈合。（患者治疗前后照片对比可见书后“附录”） 8v8whyWF3xE1Jp//mWI3nDYVEoR2aiPt/RcoHGZp5hpf2wARPPTD5ZuR5MCKpKmU