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【学生乙】 不同中医家从不同角度理解不寐。从六经辨证，本例患者属于少阳经病变，治疗上以小柴胡汤加减；从脏腑辨证，本例患者属于肝郁化火兼心脾两虚，可以用龙胆泻肝汤合归脾汤化裁吗？
【教授】 有一定道理。我常常鼓励学生，在临床上遇见的任何一种疾病要从不同角度思考，如脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证角度等。不同医者从不同辨证体系、不同病机认识疾病，其证不同，方也不同。
本例患者从脏腑辨证角度考虑，当属肝郁化火兼心脾两虚。①患者长期不寐，心情急躁，肝疏泄失职，肝气郁结则见胸闷；肝郁日久化火，肝火上炎可见头昏耳聋；火热伤津，则见目涩；肝火旺盛，肝不藏血，肝疏泄太过则见月经量多。②肝气日久乘脾，故见面色少华，纳欠佳，饮食无味等脾虚症状。脾虚气血生化不足，心气血阴阳亏虚，故见不能充养心神，故见心悸、头晕。阳明脉衰，痰湿内生，故见胖大舌、齿痕舌。不寐迁延日久，心主神明功能失常，则心神不安，患者出现失眠、多梦等症状。
张仲景在《伤寒论》中曾曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”温病大师喻嘉言说过“有是证用是方”，可知“辨证论治”是中医临床的精粹。只要抓住主要的、根本的病机进行治疗，无论采用何种辨证方法，都可获效。
【学生丙】 麻黄附子细辛汤功效为助阳解表，常用于素体阳虚外感风寒表证。但初诊时患者无表证，为何选用麻黄附子细辛汤？
【教授】 该患者饱受耳鸣耳胀之苦，是正不胜邪、邪气留在体内的结果。邪气已存于体内，应赶快找到邪气出路，祛邪外出。给邪出路一定要顺势，顺势一定要遵“道”而行。耳鸣耳胀，病位在耳，为头为外，当属于表。《素问·至真要大论》有“其在皮者，汗而发之”，使邪气从外而解，故以麻黄附子细辛汤中麻黄解表祛邪，附子温阳鼓邪外出，细辛性善走窜，通彻表里。配合小柴胡汤合当归芍药散，内外兼调，则气血调和，耳鸣耳胀自消。
【学生丁】 葱白临床少用，初诊用葱白道理何在？
【教授】 葱白辛温，有发散解表，通阳散结之效。《本草经疏》有云：“葱，辛能发散，能解肌，能通上下阳气。故外来怫郁诸证，悉皆主之……”该患者耳鸣耳胀，有蒙蔽感、情绪焦虑、入睡困难，根本原因就是肝气郁结，气郁导致阳郁，因而加入葱白沟通全身之阳气，通阳解郁。再者，用葱白也有白通汤的寓意。白通汤出自《伤寒论》314条：“少阴病，下利，白通汤主之。”白通汤主治脾肾阳虚，阴盛阳绝之证，以葱白宣通上下阳气。从上可知，葱白辛润利窍，且可通气，可作用于耳络，使气顺血调，则耳鸣耳胀症状消失。
【学生戊】 临床茯苓常用剂量为10～30g，初诊重用茯苓50g是何考究？
【教授】 考虑到患者年龄和症状，重用茯苓。患者有饮食无味、食少、心悸失眠症状，加上患者舌苔脉象均为脾虚水湿内生之象，故重用茯苓利水渗湿以健脾，且茯苓有宁心安神之效。《本草衍义》：“茯苓茯神，行水之功多，益心脾不可阙也。”
【学生己】 二诊患者已无耳鸣耳胀，主诉仅为不寐，为何选用桂枝汤？
【教授】 在我看来，从伤寒六经辨证角度，不寐的基本病机就是营卫不和，阴阳失调。从《灵枢》可知：“阴阳相贯，如环无端……营卫之行不失其常，故昼精而夜寐……卫气昼日行于阳，夜半行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽，阳气盛，则寤矣。”《内经》认为生理情况下营卫二气有规律的运行，卫气昼行于阳，夜行于阴，行于阳则寤，行于阴则寐，从而产生正常睡眠周期。可知营卫二气参与睡眠调节。若邪气客于人体，则卫气奋起抗邪于外，不能入于阴分，故见不寐。
桂枝汤中以桂枝为君，解肌发表，外散风寒，又有芍药为臣，益营敛阴，调节营气与卫气不和。《金匮要略论注》中徐彬言：“桂枝汤，表证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气调阴阳。”许多疾病在其病变过程中，多可出现营卫、气血、阴阳失调的病理状态，可选用桂枝汤调和营卫、气血、阴阳。该患者失眠为阴阳不和，颈肩酸痛、手臂麻木为气血不和，故选用桂枝汤。桂枝汤通过适当加减，可用于调理五脏气血阴阳。如桂枝汤倍芍药加饴糖之小建中汤，可调和肝脾阴阳气血，用于中焦虚寒，肝血不足，肝木乘脾之急腹痛；桂枝汤去白芍加人参、生地黄、麦冬、麻仁、阿胶之炙甘草汤，可调心之气血阴阳，用于心血虚、心阳虚之心悸等。
（高曼）