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【学生甲】 本例患者迁延失治，诸证繁杂，如何抓主要病机？
【教授】 不寐的病机的确相当复杂，其根本病机在于外邪侵袭、情志失常、饮食不节、体虚劳倦等原因所致心神失摄而成不寐。
该患者失眠是情志失常引起，而精神压力大、劳倦是长期失眠的重要原因。对于情志失常，肝气郁滞贯穿发病过程的患者，在临床上我多选用柴胡剂。对于该患者选用小柴胡汤加减，主要原因是患者长期失眠，情绪烦躁焦虑，多有肝郁气滞，郁久化火。小柴胡汤出自《伤寒论》，其病因病机为：邪入少阳，胆火内郁，枢机不利。其病机相合。此外也应考虑到患者当前为耳鸣耳胀所苦，从《伤寒论》原文264条可知：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”少阳中风是指少阳感受风邪。风性为阳，而少阳主火，故少阳中风症状表现出风动火炎，循经上扰，可见口苦，咽干，目眩，两耳无所闻，胸中满而烦等。刚好与此患者症状相合。
此外，结合患者年龄，阳明脉衰是重要病机。根据《素问·上古天真论》曰：“女子，五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。”加上长期肝郁气滞，日久乘脾，脾虚症状明显，故见纳欠佳，饮食无味症状。阳明脉衰，气血生化不足，脏腑经络失养，故见心悸、头昏、肢麻。脾胃虚弱，痰湿内生，故见胖大舌、齿痕舌。治疗时多加补气生血、健脾益胃之品。至于月经量多，夹血块，与肝脾有关。肝郁气滞犯脾，脾虚致气虚，气滞气虚致血瘀，气虚失统摄，血瘀使新血不得归经，致月经过多。故选用《金匮要略》当归芍药散。当归芍药散在《金匮要略》中原文为“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。由当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎组成，以方测证，可知本方病因病机为：肝郁脾虚，血瘀湿滞。与本例患者病机相合。
方拟“小柴胡汤合当归芍药散合麻黄附子细辛汤”，处方如下：
柴胡10g，黄芩10g，生姜10g，法半夏10g，党参30g，大枣10g，当归15g，炙甘草6g，川芎15g，赤芍30g，茯苓50g，泽泻30g，白术15g，细辛10g，桂枝10g，炙麻黄10g，熟附片10g（先煎），葱白9根（自备）。
5剂，日1剂，水煎取汁300mL，分2次温服。
二诊：9月5日患者复诊，诉上方4剂后耳鸣耳胀症状消失，情绪改善，心悸头昏均好转。失眠稍改善，仍呈不易入睡，多梦易醒。颈肩酸痛不适及手臂麻木同前，眼睛干涩改善。纳可，大便正常，夜尿2～3次/晚，精神欠佳，舌淡胖嫩，苔薄白，边有齿印，脉沉弱。失眠病机总属阴虚阳亢，阳不入阴，阴阳不和。治疗以调和阴阳，重镇安神，养肝活血，健脾化湿为法。方拟“桂枝加龙骨牡蛎汤合当归芍药散”，处方如下：
桂枝10g，大枣10g，生姜10g，生牡蛎20g（先煎），茯苓50g，泽泻30g，赤芍10g，生龙骨20g（先煎），苍术15g，当归10g，川芎10g，炙甘草6g，葛根60g，威灵仙30g，远志10g，春砂仁6g（后下），胆南星10g，淫羊藿30g。
5剂，日1剂，水煎取汁300mL，分2次温服。