辨证论治

【学生甲】 从总体上看，该患者属于虚实夹杂，从发病过程看是因虚致实，从刻下伴发症状又像是因实致虚，请问到底该如何辨是虚是实及两者的孰轻孰重呢？

【教授】 该患者肯定是虚实夹杂，这是无疑的。但无论过去情况如何，当下之虚实必须看刻下之证。从现证来看，患者月经稀少，并且月经后期，《傅青主女科》提到月经后期时说过：“盖后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余。”所以该患者还是属于虚重于实的，且是阳虚血寒。但患者又有面红、心悸等热象，属于寒热虚实错杂。因而该患者是厥阴病之上热下寒证，当用乌梅丸。乌梅丸证出自《伤寒论》厥阴病篇，全文第338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”

方用乌梅丸加减，处方如下：

乌梅（醋泡）15g，蜀椒3g，白术15g，细辛3g，红参10g（另炖），黄连6g，桂枝10g，黄柏10g，熟附片10g（先煎），当归10g，干姜10g，山药30g。

7剂，水煎服，日1剂，每剂煎2次。

乌梅先醋泡一夜，煎煮时熟附片先煎30分钟，红参另炖，加乌梅及余药物，并加一小撮粳米同煎，煎好后加入红参水，适温蜜调服饮。

二诊：患者服上药后经行腹痛明显减轻，可以忍受，月经量仍稀少，睡眠好转，但见排卵期出血，并有血块，予原方基础加减，处方如下：

乌梅（醋泡）10g，蜀椒5g，白术15g，细辛6g，红参10g（另炖），黄连6g，桂枝10g，黄柏10g，熟附片10g（先煎），当归15g，干姜10g，山药30g，蜂蜜50g，阿胶10g（烊化）。

5剂，煎服法同前。

后记：患者后自行间断继服中药4次，共20剂，1年后确认怀孕，育1男孩。 BudhJ9Tw1Ijb4uslkstpuYtw6I75V0Qsw38pYnbMarL4M80jLIGaAh+17JLlBYdv