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【学生甲】 患者年老，平素怕冷明显，疾病之本当为脾肾阳虚，予真武汤等温阳利水剂治疗应无不妥，为何不见效？
【教授】 通过学习《伤寒论》，我们可以知道治疗水肿可以有很多切入点，除了我们中医内科学传统意义上的肺、脾、肾三脏，《伤寒论》中还从肝、三焦、少阳胆、太阳膀胱论治水肿。真武汤主要从少阴肾入手，功在温阳利水，是临床上治疗阳虚水泛型水肿的常用方剂。但其实从本案患者水肿的特点来看，它不是单纯肾阳虚的水肿，这里面有一个辨局部和辨整体的问题。患者虽然病久，年岁较长，平素畏寒，但患者水肿处按之较硬，而并非脾肾阳虚水肿按之如泥，且肿处皮肤色红、发热，加上患者舌红、苔黄腻、脉沉弦滑，可知患者是湿热造成的实肿，而非真武汤脾肾阳虚造成的虚肿。
当然这里面还有一个问题：患者到底是阳水还是阴水？患者腰部以下水肿，《金匮要略》里面讲到“腰以下水肿为阴水，腰以上为阳水”，按这种讲法当属阴水。但《伤寒论》中395条有云：“大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”两者似乎有些矛盾，关于这一点钱天来有云：“大病后，若气虚则头面浮肿；脾虚则胸腹胀满。此因大病之后，下焦之气化失常，湿热壅滞，膀胱不泻。水性下流，故但从腰以下水气壅积，膝胫足跗皆肿重也。以未犯中上二焦，中气未虚，为有余之邪，脉必沉数有力。故但用排决之法，牡蛎泽泻散主之。”因而我们结合患者舌苔脉象和水肿特点来看，患者水肿应为阳水实肿。
牡蛎泽泻散原文仅说明大病瘥后，腰以下有水气，故须以方测证探讨其证候虚实。从药物组成来看，牡蛎泽泻散多为攻伐之品，以方测证，则所治之水气为实肿。
总之，患者为湿热实肿，所以这种情况下用温阳利水之真武并不合适，治当清热利湿，泄水逐饮。当然鉴于该患者复杂情况，这里我给两个处方：处方一用牡蛎泽泻散合柴胡桂枝干姜汤加减，处方二用四逆散合理中汤加减，两方交替服用。同时拟一个食疗方，嘱患者多食用泥鳅或者鲫鱼豆腐汤。
处方一：
生牡蛎20g（先煎），泽泻30g，海藻10g，葶苈子15g，商陆6g，天花粉15g，炙甘草6g，柴胡10g，黄芩10g，桂枝10g，干姜10g，黄芪30g，防己10g。
7剂，水煎服。
处方二：
柴胡10g，枳壳10g，赤芍20g，炙甘草6g，党参30g，茯苓20g，白术15g，薏苡仁30g，鳖甲20g，当归15g，干姜10g，淫羊藿15g，玉米须30g。
5剂，水煎服。
2017年5月26日二诊：患者双下肢凹陷性水肿较前明显消退，大便偏黏，小便量较前增多。舌淡胖嫩，苔薄黄，脉沉弦。方一守原方基础上加大商陆量至10g，黄芪加量至45g。处方二：守原方不变。
2017年6月25号三诊：患者双下肢水肿基本消退，皮肤瘀斑颜色变浅，夜间稍感口干，喜温饮，二便正常。守上述两方不变。
后记：患者服用上述中药共30剂后，水肿完全消退，电话随访，近3月未再发。