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【学生乙】 对于疾病的不同阶段、病邪的不同层次应该如何把握？
【教授】 方证是一个固化、静态、整体的东西，我们通过研习《伤寒论》，了解不同经证演变发展的规律，可以知道疾病的过去与未来，退可推理，进可预测，这就是六经辨证的魅力。
以本案为例，本案的治疗先从厥阴、少阴、太阳切入，温厥阴血虚之肝寒，通太阳全身之经脉，固少阴命门之火。宏观来看，第一诊的方子除了当归四逆汤，同样含有麻黄附子细辛汤之意，肾阳不足，表里同病，脉沉。“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”亦有真武汤之意，阳虚恶水，局部肿胀，肢节沉痛，为水饮也。此外还有葛根汤，通阳达表，因为足太阳膀胱经行于人体背部，背为阳，此外背部还有督脉运行，督脉为阳脉之海，总督一身之阳经，助阳化阴。
服用第一方后，患者症状得到较大的改善，手指肿胀消退，原本无汗，现稍有汗出，腰痛，冬夜眠差，大便溏，舌润，脉沉细，苔白。此时应固本，治从三阴。太阴脾运化、少阴肾温煦、厥阴肝调达，二诊的方中除了当归四逆汤和理中汤外，还有四逆汤、肾四味等方点缀其中，同时此时开始温中健脾，也遵循仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。
此外，围绝经期的患者多有肝肾不足，阴损及阳，出现阴阳失调，但基本上是以调整三阴为主。本案以当归四逆汤为基础，考虑到年龄、病程、职业不同，六经的阴阳也各有偏颇。当然临床上患者疾病不会固定在某一经，往往以复合的、兼杂的病症为主，表里同病、虚实夹杂、寒热错杂多见。通常应先表后里，开表应固护正气，不能发汗太过耗伤阴血津液，后期固里不能温煦太过化热，应反佐一些凉药，这是细节。本案治疗总体原则就是急则治标、缓则治本，本在于肝、脾、肾。治疗由标到本，由表达里，四肢厥逆的问题就迎刃而解。
【学生丙】 现代许多中医大家治疗雷诺病多认为是瘀血痹阻，注重于活血祛瘀的方法，本案治疗中未重用传统意义上活血化瘀药，老师如何考虑？本证与论治血痹的黄芪桂枝五物汤证如何鉴别？
【教授】 其实方中也有活血化瘀的药物，比如赤芍。赤芍就有活血的作用，但患者以血虚寒凝为关键病机，当归四逆汤就是桂枝汤去生姜，加上当归、通草、细辛，其中君药当归补血通脉，配以桂枝、细辛、通草通阳散寒，同时当归四逆汤原方中大枣的用量最多，体现了保胃气、补津液的思想。传统的活血化瘀药多性味辛散，并不适宜在此时大量使用，此外很多通络活血之力较强的虫类药本身就是异体蛋白，在患者有自身免疫性疾病的背景下，我认为虫类药使用应谨慎，稍不注意可能引起患者免疫系统紊乱，出现过敏反应，反而进一步加重病情。再者患者的瘀象不突出，脉行也不涩。治病还是应强调整体观，整体阴阳平衡，其他症状自然可以缓解。
“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”当归四逆汤论治血虚寒凝所致厥证，与血痹是不一样的。痹是以麻木为主，表现为肌肤麻木不仁，带疼痛感，为素体营卫气血不足，风寒入侵血分、血行阻滞的反映，病位应在太阴。黄芪桂枝五物汤由桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪组成，有补益气血、温通卫阳、散寒除痹的作用。而当归四逆汤证的厥是冷，血虚脉道不充，寒凝则脉行不利，四肢末失于温养，苍白、厥冷，遇冷加重，病在厥阴。
【学生丁】 可否请老师进一步说明首诊从太阳入手用葛根汤的意义？
【教授】 《伤寒论》太阳病提纲证就言明：“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳病典型的脉证，有恶寒发热脉浮的症状，但该患者仅有无汗、颈项僵痛。为何想到开太阳之表？其实这跟我最近几年的学习有关。我曾在国际经方班与上海中医药大学吴中平教授交流观点。吴中平教授主攻经方方药的实验研究。我们学过《伤寒论》都知道，麻黄连翘赤小豆汤在《伤寒论》里是用于瘀热发黄的早期，病邪在表的黄疸轻证。但他认为，这个方应该用于重症肝炎的治疗，因为这个方抗炎效果特别好，他在这方面做了很多实验。他同时也认为我们的很多解表药，比如麻、桂都有很好的类似非甾体药物抗炎作用，这些都给了我很多启发。
太阴中风证中四肢烦疼，用桂枝汤，是为太阴表证。表证何在？太阴病的表证并没有“头项强痛而恶寒”，而是脾阳不足，复感风寒，四肢烦疼。脾主四肢，四肢相对脏腑而言在外，当属表。痒者，风也，同样病位在表。本患者的病症在手，而且无汗，宜葛根汤，如有汗，当用桂枝加葛根汤。
【学生戊】 老师第二方柴芩搭配，可否理解为患者本有气血不足、气血虚寒，运行不畅，通过少阳的生发机理，在补益气血的基础上，使得气血更能达到所能滋养的部位？
【教授】 这样理解非常好！少阳主枢机，三焦通达，气血津液输布有序。加入柴芩，另有考虑是第二方从三阴论治，一派温阳药，容易化热。肝藏血，喜调达，肝阳不能升达，郁而引动相火，故理应保持肝气畅通。前方开表，阳气通达，无须有此考量。
我们看《伤寒论》中吴茱萸汤，仲景对于厥阴阳虚的治疗非常重视吴茱萸、生姜同用，吴茱萸、生姜下沉，附子、干姜升散，对于厥阴肝气不利，如果升散太过，容易引动相火。当归四逆加吴茱萸生姜汤走血分，治疗浊阴上逆，无论病在本脏，或者是脾阳不足导致胃阳不足，或是少阴阳虚导致胃阳不足，表现都是干呕、吐涎沫，均为气机上逆所致，此时吴茱萸生姜汤降逆止呕，也考虑到厥阴肝气的特质，升提不能太过。但乌梅丸是特例，其中醋乌梅酸性收引，限制了人参、附子、干姜升提的作用。
【学生戊】 老师喜用砂仁与淫羊藿相配伍，是何用意？
【教授】 砂仁辛温，归脾、胃、肾经。《本草纲目》记载：“砂仁润肾燥，醒脾调胃，引诸药归属丹田，有引阳的作用。”又曰：“淫羊藿味甘气香，性温不寒，能益精气。真阳不足者宜之。”砂仁同补肾助阳之淫羊藿同用，能取其达下之力，尤其益其温阳之性，以免阳气耗散；兼有运脾，和中调气，降胃阴，达脾阳而化火，如合用养阴滋补药物，防止滋腻伤脾。
（谢韶妍）