下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
【学生甲】 本案中该患者四肢厥冷，畏寒，病情遇冷加重，辨证当属寒厥，但《伤寒论》中有血虚寒厥之当归四逆汤证和阳虚寒厥之四逆汤证，那么如何辨别该患者为血虚还是阳虚？
【教授】 《伤寒论》中血虚寒厥和阳虚寒厥之辨别首先看脉象：一个是“脉细欲绝”，一个是“脉微欲绝”。成无己在《注解伤寒论》中就有提到“脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利，与当归四逆汤助阳生阴也”。脉细主血虚，细脉萦萦血气衰，与阳气虚表现出的微脉不一样。
具体到这位患者，我认为患者首重血虚，第一，看年龄，该患者为围绝经期女性，《素问·上古天真论》提到：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”所患疾病多与肝肾、气血不足有密切关系。第二，患者的职业是一名老师，我本人也是老师，我就特别能体会老师日常工作任务是十分繁重和辛苦的，在与我交谈时，患者谈吐间略显焦虑，思虑过重则伤脾，患者面色萎黄，就为脾虚气血化生不足之象。再者，患者痛经，月经有瘀块，说明血虚寒凝不仅在四肢，也在胞络。通常生育后女性痛经较少，这位患者仍有痛经，是为病伏血分，与厥阴肝有关。年龄、职业、病症结合，如此看来，已然是血虚寒凝的当归四逆汤证。
首诊予当归四逆汤合葛根汤加减：
当归15g，细辛10g，通草10g，熟附片10g（先煎），茯苓30g，白术15g，淫羊藿15g，春砂仁6g（后下），桂枝10g，白芍10g，赤芍10g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，葛根60g，炙麻黄10g。
7剂，水煎服。
二诊：患者双上肢遇冷皮肤瘙痒明显好转，虽有皮肤苍白，但无肿胀，双手指尖冰冷，白色丘疹消退，稍有汗出，仍感腰部冷痛，夜晚难眠。本次月经血块较前减少，无痛经，6天干净。眠差梦多，大便溏，小便调。舌淡紫，质润，薄白苔，脉沉细。
予当归四逆汤合附子理中汤加减：
当归15g，桂枝15g，赤芍20g，细辛10g，炙甘草6g，通草10g，枸杞15g，菟丝子15g，补骨脂15g，淫羊藿15g，茯苓30g，白术15g，干姜10g，柴胡10g，黄芩10g，熟附片10g（先煎）。
10剂，水煎服。
三诊：时值冬季，服药后患者诉可以冷水洗菜、洗衣服，双手掌未见明显泛白、肿胀，手心及尺部皮肤仍略有瘙痒，现少有腰部冷痛，二便可。舌胖大，淡暗，边有齿痕。再以继服7剂以作巩固，电话随访2年，未再复发。