免疫功能紊乱伴长期低热

初诊记录　2009年8月28日

齐某，女，68岁。

主诉：发热半年。

现病史：患者发热半年，体温最高38℃，曾服感冒药、消炎药无效，也曾在某部队医院输液7天，亦无明显变化。体温每日上午正常，下午升高，发热37.3℃以上则伴有肩部紧痛不适，无明显怕冷现象，平素无咳嗽、无痰，大便正常，食欲可。

舌象：舌尖红，舌苔淡黄腻。

脉象：脉弦细滑。

既往史：否认传染病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：咽不红。

实验室检查：血沉45mm/h；C反应蛋白稍高0.873mg/dL（正常值小于0.8）。

中医诊断：发热。

西医诊断：发热待查。

辨证：湿热内蕴，阻遏膜原，外感风邪。

治疗：清化湿热，开达膜原，散风通络。

用方：柴胡达原饮加减。

处方：北柴胡15g，青蒿10g，枳壳10g，黄芩15g，秦艽10g，防风6g，草果10g，槟榔10g，法半夏9g，厚朴10g，茯苓15g，茵陈15g，连翘15g，丝瓜络10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：忌食生冷，少饮水。

【继承人按语】

周老认为患者发热不是因为体内有炎症，所以虽口服、静点抗生素但体温不见好转，故不可再用。西医诊断应属免疫功能紊乱，但绝对不是免疫功能低下。

患者发热半年，体温每日可退至正常，舌苔淡黄腻满布，说明体内有湿热，阻滞在膜原。关节疼痛，表明还有外感风邪。故辨证为湿热内蕴，阻遏膜原，外感风邪。治以清化湿热，开达膜原，散风通络。

方用北柴胡、生枳壳、厚朴、槟榔、黄芩、草果开达膜原，茯苓利湿，法半夏燥湿，茵陈、连翘、青蒿清热祛湿，秦艽、丝瓜络祛风通络。北柴胡、青蒿配伍，和解少阳。全方共奏清化湿热，开达膜原，散风通络之功。

因本病由湿热所致，故嘱患者忌食生冷，少饮水，以防体内进一步生湿，加重病情。

【继承人再按】

对于此类患者，周老最常叮嘱的一句话是：“忌食生冷，少饮水。”一般患者及家属普遍认为，体温升高是体内有毒热，应多饮水、多排尿，既能促使毒素加快排泄，又能带走体内部分热量，还能补充高热汗出损失的水分。但周老对此类患者总是强调要少饮水。周老认为，本病是湿邪所致，饮水过多会妨碍体内湿邪的祛除，不利于疾病的恢复；生冷之品，最易伤脾，脾虚湿胜则病情加重。

复诊记录1　2009年9月4日

药后体温明显下降，每日晨起体温36.7℃，下午体温有所升高，最高体温降至37.3℃。发热时伴有的周身疼痛亦有所缓解。余无不适。

舌象：舌质红，舌苔中部及根部白厚。

脉象：脉弦滑数。

检查：咽红。

治法：证治同前。

用方：柴胡达原饮加减。

处方：北柴胡15g，青蒿10g，枳壳10g，黄芩15g，秦艽10g，防风6g，草果10g，槟榔10g，法半夏9g，厚朴10g，茯苓15g，茵陈15g，连翘15g，丝瓜络10g，银柴胡10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：忌食生冷，少饮水。

【继承人按语】

服药期间，体温明显下降。7剂药后，患者体温从最高38℃下降到最高37.3℃。疗效显著，说明药证相符。故治法同前。

8月28日方加银柴胡10g，加强退热之功，服14剂。

复诊记录2　2009年9月18日

体温平稳下降。第1周体温最高37.3℃，有时可降到37℃以下。第2周体温降至37.1℃～37.2℃。无怕冷感觉，有时有汗。近日黎明便急，大便成形。前日双下肢疼痛，后经按摩已好转。

舌象：舌边尖红，舌苔淡黄腻。

脉象：脉浮弦滑略数。

检查：颈淋巴结无肿大。咽红。

治法：证治同前。

用方：柴胡达原饮加减。

处方：北柴胡15g，青蒿10g，枳壳10g，黄芩15g，秦艽10g，防风6g，草果10g，槟榔6g，法半夏9g，厚朴10g，茯苓15g，茵陈15g，连翘15g，丝瓜络10g，银柴胡10g，苍术10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：忌食生冷，少饮水。

【继承人按语】

患者体温继续下降，已接近正常体温。患者腿疼，周老认为受风导致。证治同前。患者晨起便急，故将上方槟榔10g改为6g。上方加入苍术10g，可谓一药三用，一则燥湿健脾，祛除体内湿邪；二则燥湿缓解便急；三则祛风湿治疗关节疼痛。服7剂，巩固疗效。

复诊记录3　2009年9月25日

9月18日就诊当天返家后自测体温为37.1℃，此后体温即降至正常，一般为36.6℃～36.8℃。现偶有小腹胀气，纳可，周身酸痛轻，大便日1～2行，泻时伴有腹痛。

舌象：舌尖红，根部淡黄腻苔。

脉象：脉弦滑略数。

检查：咽微红。

治法：证治同前。

用方：柴胡达原饮加减。

处方：北柴胡15g，青蒿10g，枳壳10g，黄芩15g，秦艽10g，防风10g，草果10g，槟榔6g，法半夏9g，厚朴10g，茯苓15g，茵陈15g，连翘15g，丝瓜络10g，银柴胡10g，苍术10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：忌食生冷，少饮水。

【继承人按语】

患者体温退至正常已2周。证治同前。上方防风用量增至10g。防风配伍方中作用有三：①散肝舒脾，治疗腹痛泄泻；②祛风胜湿止痛，治疗关节酸痛；③祛风胜湿，防止湿与热合而阻遏膜原。

复诊记录4　2009年10月9日

服药期间因洗澡受凉，感冒发热37.4℃，服感冒药两天，体温即恢复正常。平素汗出不多，不咳嗽，无痰，二便可，肩部疼痛减轻。

舌象：舌质淡红，舌苔根部淡黄腻，边有剥苔。

脉象：脉弦滑略数。

检查：咽部（-）。

治法：证治同前。

用方：柴胡达原饮加减。

处方：上方继服14剂。

医嘱：忌食生冷，少饮水。

【继承人按语】

效不更方，继服14剂。以巩固疗效。

服药期间受凉感冒，虽然体温有所波动，但很快恢复正常，说明病情已平稳。但因患者患病时间较长，故需巩固一段时间，以防病情反复。

【继承人再按】

湿性黏腻，湿邪为患病情缠绵而易复发，对于湿阻膜原患者，周老常嘱咐患者，要坚持服药，巩固疗效，防止复发。

复诊记录5　2009年10月23日

体温退至正常已1个月，本周体温最高36.8℃。肩背痛较前减轻，无恶心、咳嗽等，大便正常。

舌象：舌淡红，根腻，淡黄腻苔明显减轻。

脉象：脉弦滑略数

治法：证治同前。

用方：柴胡达原饮加减。

处方：北柴胡15g，青蒿10g，枳壳10g，黄芩15g，秦艽10g，防风10g，草果10g，槟榔6g，法半夏9g，厚朴10g，茯苓15g，茵陈15g，连翘15g，丝瓜络10g，银柴胡10g，苍术10g，橘皮10g，砂仁6g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：忌食生冷，少饮水。

【继承人按语】

虽然患者体温平稳，但湿热之邪较为顽固，故治疗原则、选药组方基本不变，尤其是草果不能减量，巩固疗效。上方加橘皮10g，砂仁6g，以调理脾胃，防止服药日久脾胃受伤。服14剂。

复诊记录6　2009年11月6日

体温平稳，偶有肩颈疼、腿痛，余无不适。

舌象：舌淡红，舌根部淡黄腻，舌苔较薄。

脉象：脉弦滑略数。

检查：咽微红。

治法：证治同前。

用方：柴胡达原饮加减。

处方：北柴胡10g，青蒿10g，枳壳10g，黄芩10g，秦艽10g，防风10g，草果6g，槟榔6g，法半夏9g，厚朴10g，茯苓15g，茵陈15g，连翘15g，丝瓜络10g，银柴胡10g，苍术10g，橘皮10g，砂仁6g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：忌食生冷，少饮水。药后若体温平稳无波动，即可停药。

【继承人按语】

患者体温平稳已6周，处方药物用量适当减轻，北柴胡、黄芩减至10g，草果减至6g，服用14剂，巩固疗效。平时应注意忌食生冷，少饮水，防止病情反复。

本例患者发热半年，体温最高达38℃，曾在几家医院就诊，无明确诊断，治疗未见好转。经周老中药治疗后，体温逐渐下降，4周后体温恢复正常，巩固2个月停药。

疗效所以如此显著，在于周老辨证准确，用药恰当。不明原因发热，误辨率很高，因为疑似证很多，有时与其他证只有细微的差别，不同证型之间需要仔细鉴别。周老常教导我们，对于发热患者，不可辨证不细，一见高热辄用白虎汤、“三宝”之类，不仅取效甚微，反而会贻误病情。

患者发热38℃，周老并没有简单地将其病因归为热盛，没有用大量生石膏来清热。而是仔细询问病史，认真望闻问切，从细微之处发现问题。如舌苔淡黄腻满布，说明体内有湿热；每日发热，但每日体温可退至正常，体温变化的规律是上午低，下午升高，这种热型周老认为符合湿阻膜原特点；又患者发热半年，但精神尚可，也符合膜原证病程长、传变慢的特点。患者临床表现常伴周身关节肌肉酸痛不适，也表明体内有湿，外感风邪。故周老辨证为湿热内蕴，阻遏膜原，外感风邪。治以清化湿热，开达膜原，散风通络。

方用柴胡达原饮加减。膜原为少阳所主，故用北柴胡配黄芩以和解少阳；证属湿盛，配伍草果、厚朴、法半夏等以化湿、燥湿，为治疗本证所首要；热盛加青蒿、茵陈、连翘、茯苓以清热利湿；本例患者湿热互结，故在化湿同时须破结，如槟榔、枳壳、厚朴；患者关节酸痛，配伍秦艽、防风、丝瓜络散风除湿通络。全方配伍，共奏清化湿热，开达膜原，散风通络之功，使湿热除，风邪散，故体温恢复正常。

药物治疗固然重要，但在中药治疗的同时，一些影响病情恢复的因素也要考虑。周老特别叮嘱患者要注意平时的生活习惯，再配合药物治疗。本例患者发热是由湿热阻遏膜原所致，故嘱患者平素忌食生冷、少饮水，以防体内进一步生湿，加重病情。周老认为患者发热不是因为体内有感染性炎症，抗生素无效，故可不再用。西医诊断应属免疫功能紊乱，但绝对不是免疫功能低下。嘱患者不可随意使用温补药物及食品，不利于疾病的恢复。

老师评阅意见

这是一例长期发热的治疗总结。长期发热是内、儿科难题之一。在西医常常经多方检查而诊断不明，治疗棘手。在中医治疗虽有优势，但如果辨证不准，药不对证，常致久治不愈。对此类证，辨证有三大要点：一是分清虚、实。不要误入“久病必虚”的歧途。久病致虚者固然不少，久病邪恋者亦甚多。故明辨虚实为第一要点。二是判别是湿是热。如果是邪实为主，则首先要辨明湿与热两大范畴。三是辨明邪气所犯部位层次。经过分析判断，以上三要点能够得到肯定，则治疗就有正确方针。这是成功的第一步。成功的第二步是确定治疗方法与方药的选择与制订。这也是我平时面对此类证所坚持的原则。李明老师对此例总结就是遵循我的这一思路层层分析，详细而透彻。

周耀庭
2009年11月10日 538xpU9xYS9DYJ3gTmgTuKhHD2GftIFXDf2cuAsqiiZ3DKkszVP9+HACl7k0INao