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初诊记录 2009年2月20日
李某，女，66岁。
主诉：低热2个月，高热1周。
现病史：患者近2个月每于午后体温逐渐升高，发热前自觉怕冷甚则寒战，发热时伴呕吐，体温最高达38℃。偶有少腹痛，无关节痛，打嗝，大便干。一周前体温逐渐攀升至40℃，遂于某医院住院治疗，体温无下降趋势。今日向医院请假，慕名找周老就诊。
舌象：舌质淡紫，舌苔淡黄厚腻。
脉象：脉弦滑略数。
既往史：慢性溃疡性结肠炎；子宫肌瘤术后；哮喘六七年。
实验室检查：CT：有结节，不除外结核、炎症、占位性病变。胸片：双肺纹理重。血沉（ESR）：55m m/h。
中医诊断：发热。
西医诊断：高热待查。
辨证：湿热内蕴，阻遏膜原，气滞血瘀。
治法：清利湿热，开达膜原，理气活血。
用方：柴胡达原饮加减。
处方：北柴胡15g，黄芩15g，枳壳10g，槟榔10g，草果10g，厚朴10g，橘皮10g，竹茹10g，连翘15g，茵陈15g，金银花15g，丹皮10g，败酱草20g，元胡10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食生冷油腻食物，少饮水。
【继承人按语】
患者每日午后体温逐渐攀升高达40℃，属高热。体温升高前有寒战，高热时伴恶心呕吐。这种发热的特点符合湿阻膜原型发热类型。舌苔黄腻、脉弦滑略数表明体内有湿热。舌质淡紫表明体内有瘀血。患者既往史也支持以上分析。患者罹患慢性溃疡性结肠炎多年，该病亦多与湿邪有关；患者已行子宫肌瘤切除术，该病与气滞血瘀有关；哮喘六七年，说明体内素有水湿痰饮之邪。因此辨证为湿热内蕴，阻遏膜原，气滞血瘀。治以清利湿热，开达膜原，理气活血。
北柴胡、黄芩、枳壳、槟榔、草果、厚朴为柴胡达原饮的主要组成部分，具有清利湿热，开达膜原之功；连翘、茵陈增强清热利湿的作用；橘皮、竹茹为橘皮竹茹汤的主要药物，起到理气健脾，和胃止呕的作用；金银花、败酱草、丹皮，清热解毒排脓，治疗慢性结肠炎；元胡，理气活血，治疗少腹痛，并对应舌质淡紫之瘀象。
处方以柴胡达原饮清利湿邪，开达膜原，酌加清利湿热之品，以清利湿热，开达膜原；配伍橘皮竹茹汤降逆止呕；稍加清热解毒、活血化瘀之药，共奏清利湿热，开达膜原，理气活血之功。
复诊记录1 2009年2月27日
午后先恶寒，后发热，体温逐渐升高，最高达40℃。及时服用退烧药，体温可下降至正常。不欲饮水。本周服药后纳食较前有所增加。大便正常。
舌象：舌质青紫，左半侧光滑无苔，右半侧淡黄腻苔。
脉象：脉弦细滑。
治法：证治同前。
用方：柴胡达原饮加减。
处方：北柴胡15g，黄芩15g，枳壳10g，槟榔10g，草果10g，厚朴10g，橘皮10g，竹茹10g，连翘15g，茵陈15g，金银花15g，丹皮10g，败酱草20g，元胡10g，鱼腥草30g，法半夏9g，生知母10g，鳖甲10g，青蒿10g，寒水石20g，藿香10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食生冷油腻食物，少饮水。
【继承人按语】
此次处方为2月20日方的基础上加入鱼腥草30g，法半夏9g，生知母10g，鳖甲10g，青蒿10g，寒水石20g，藿香10g而成。
服药7剂后，患者纳食有所增加，但体温仍然居高不下。周老仔细询问病情，认为上次辨证、立法、处方、用药是非常正确的，所以决定治疗原则不改变。虽然主要临床表现、体征没有太大改变，但此次患者舌象有些特殊，左半侧光滑无苔，右半侧淡黄腻苔。周老说，右侧淡黄腻苔表明体内仍有湿热，左侧光滑无苔表明湿热已经部分化燥伤阴了。因此这次用药治疗方向，一方面要清热祛湿透邪，且药物力量要加强，另一方面要稍用一点补阴之品。
方中加入鱼腥草清热解毒，加大力度治疗结肠炎；法半夏苦温燥湿，藿香芳香化湿，二药合用，祛湿力量加强；鳖甲、青蒿透热力量加强；寒水石清热力量加强；生知母清热同时具有滋阴作用，用于治疗湿热化燥伤阴。
复诊记录2 2009年3月11日
上药服用4剂后体温即恢复正常。无明显不适。
舌象：舌质青紫，淡黄腻苔。
脉象：脉弦细滑。
治法：证治同前。
用方：柴胡达原饮加减。
处方：北柴胡15g，黄芩15g，枳壳10g，槟榔10g，草果10g，厚朴10g，橘皮10g，竹茹10g，连翘15g，茵陈15g，金银花15g，丹皮10g，败酱草20g，元胡10g，鱼腥草30g，法半夏9g，生知母10g，鳖甲10g，青蒿10g，寒水石20g，藿香10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食生冷油腻食物，少饮水。
【继承人按语】
患者体温恢复正常，已办理出院手续。求方带回老家服用。予上方继服14剂以巩固疗效。该患者首次就诊时辨证为湿热内蕴，阻遏膜原，一般此时用药周老强调滋阴药物使用一定要慎重，用不好容易导致湿邪不易祛除。复诊时，患者舌苔有明显的剥脱、少苔，周老指出这是湿热化燥伤阴的表现，果断地在方中配伍了滋阴清热的生知母，结果服药仅4剂，高达40℃的体温迅速退至正常。
老师评阅意见
此例亦为一例长期发热病例，根据其久治不愈的病史、热型特点以及参照脉舌变化，辨证中心为湿阻膜原。唯其舌淡紫以及曾患子宫肌瘤病史，与一般湿阻膜原病例有异。又湿阻膜原证因为其证乃由于湿盛所致，治疗用药一般避免应用阴柔之品，以避免碍湿之弊；惟此例舌象中心腻苔，而舌边光而无苔，乃为湿热化燥伤阴之象，因而在化湿剂中，佐以滋阴清热之品。此总结充分注意到了这一病例与一般湿阻膜原病例的异同，对病史分析、方药配伍要点剖析较为透彻，切合我的思路。
周耀庭
2009年3月16日