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初诊记录 2008年8月8日
袁某，男，5岁。
主诉：发热半年，最高39℃。
现病史：患者半年前无明显诱因发热，体温最高39℃。曾用激素未愈。检查除血沉快以外未见异常。高热前有时恶寒，汗出后体温暂降，次日诸症重现，日日如此，反复不愈，二便如常，食欲尚好，偶有咳嗽，无痰。
舌象：舌质淡红，舌苔淡黄腻。
脉象：脉细滑。
既往史：否认传染病史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：心肺（-），腹平软，肝脾（-）。
中医诊断：发热。
西医诊断：高热待查。
辨证：湿热内蕴，阻遏膜原。
治法：清利湿热，开达膜原。
用方：柴胡达原饮加减。
处方：北柴胡10g，青蒿10g，黄芩10g，枳壳6g，法半夏6g，草果6g，槟榔10g，厚朴10g，连翘15g，茵陈15g，橘皮10g，竹茹10g，生姜2片，茯苓10g，滑石（包）10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食生冷油腻，少饮水。
【继承人按语】
体温39℃，高热前有时恶寒，汗出后体温下降，这是比较典型的湿阻膜原型发热。舌脉显示体内有湿热，故辨证为湿热内蕴，阻遏膜原。治以清利湿热，开达膜原为法。方用柴胡达原饮配伍清利湿热药加减。
方中北柴胡、黄芩、枳壳、法半夏、草果、槟榔、厚朴为柴胡达原饮的主要组成部分，具有宣湿透达膜原之功；青蒿、连翘、茵陈、滑石、茯苓具有清化湿热的作用，与上药配伍，清利湿热，开达膜原。橘皮、竹茹、生姜为橘皮竹茹汤的重要组成，具有和胃降逆止呕之功。诸药配伍，使湿热清利，膜原开达，则体温恢复正常；脾胃升降有序，则恶心呕吐可止。
复诊记录1 2008年8月15日
体温略有下降，轻度恶心，手心热，退热前有汗出，大便偶尔干燥。
舌象：舌质淡红，舌苔淡黄腻。
脉象：脉细滑。
检查：扁桃体Ⅰ度肿大。
治法：证治同前。
用方：柴胡达原饮加减。
处方：北柴胡10g，青蒿10g，黄芩10g，枳壳6g，法半夏6g，草果6g，槟榔10g，厚朴10g，连翘15g，茵陈15g，茯苓10g，滑石（包）10g，藿香10g，石菖蒲6g，青黛（包）10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食生冷油腻，少饮水。
【继承人按语】
观察本次处方所用药物，是在8月8日处方的基础上，去掉橘皮、竹茹、生姜，加入藿香10g，石菖蒲6g，青黛（包）10g而成。
考虑因患者恶心症状大减，故上方撤掉理气和胃降逆止呕之橘皮、竹茹、生姜。又病因属湿热为患，湿性黏腻，不易祛除，故加入藿香、石菖蒲、青黛，增强全方祛湿作用。
复诊记录2 2008年8月29日
体温逐渐下降，每于下午、晚上体温有所上升。自汗，余无不适。
舌象：舌质淡红，舌苔淡黄腻。
脉象：脉浮滑略数。
检查：咽不红。
治法：证治同前。
用方：柴胡达原饮加减。
处方：北柴胡10g，青蒿10g，黄芩10g，生枳壳6g，法半夏6g，草果6g，槟榔10g，厚朴10g，连翘15g，茵陈15g，茯苓10g，滑石（包）10g，藿香10g，石菖蒲6g，青黛（包）10g，浮小麦10g，白芍10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食生冷油腻，少饮水。
【继承人按语】
观察本次处方所用药物，是在8月15日处方的基础上，加入浮小麦10g，白芍10g而成。
近期患者自汗出。汗为心之液，浮小麦为甘凉之品，有清心热，益心气，养心阴，除心烦之功；白芍酸甘，有养阴敛阴之用，二药合用，则可补益气阴，收敛止汗。
复诊记录3 2008年8月29日
体温继续下降，近3天体温最高37.1℃。汗出减，恶心，余无不适。
舌象：舌质淡红，苔淡黄腻。
脉象：脉细滑。
检查：咽不红。
治法：证治同前。
用方：柴胡达原饮加减。
处方：北柴胡10g，青蒿10g，黄芩10g，枳壳6g，法半夏6g，草果6g，槟榔10g，厚朴10g，连翘15g，茵陈15g，茯苓10g，滑石（包）10g，藿香10g，橘皮10g，竹茹10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食生冷油腻，少饮水。
【继承人按语】
汗出减提示湿热轻，故去石菖蒲、青黛（包）；汗出减则心之气阴损伤亦减，故去浮小麦、白芍。近日又有轻微恶心，再加橘皮10g，竹茹10g，以和胃止呕。总之，随证加减，药有进退，以求药证相符。
复诊记录4 2008年9月26日
1周前因外感体温升高，伴流涕色白质稀，体温曾一度升至38.5℃，经服退烧药后体温下降至正常。近日周身泛发少量皮疹，色淡红，无津水渗出，瘙痒。刻下偶有鼻涕，体温正常已1周。余无不适。
舌象：舌质淡红，舌苔淡黄腻。
脉象：脉细滑。
治法：证治同前。
用方：柴胡达原饮加减。
处方：北柴胡10g，青蒿10g，黄芩10g，枳壳6g，草果6g，厚朴10g，连翘15g，茵陈15g，茯苓10g，滑石（包）10g，藿香10g，金银花10g，防风6g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食生冷油腻，少饮水。
【继承人按语】
患者体温恢复正常已1周，目前病情较平稳，故将8月29日方去掉槟榔、法半夏、橘皮、竹茹，减轻药力巩固疗效。因近日感冒未愈，故加入金银花清热解毒，清透余邪。皮疹应为湿热内蕴，外感风邪所致，故加防风，一则解表治外感，一则祛风除湿治疗皮疹。
复诊记录5 2008年10月10日
近两周体温正常，平稳。皮肤仍有少量红色皮疹外发，瘙痒。余无不适。
舌象：舌质淡红，舌苔淡黄腻。
脉象：脉细滑。
治法：证治同前。
用方：柴胡达原饮加减。
处方：北柴胡10g，青蒿10g，黄芩10g，枳壳6g，草果6g，厚朴10g，连翘15g，茵陈15g，茯苓10g，滑石（包）10g，藿香10g，金银花10g，防风6g，赤芍10g，丹皮10g，白鲜皮10g，地肤子10g，槟榔6g，赤小豆10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食生冷油腻，少饮水。
【继承人按语】
本次处方为9月26日方加入赤芍10g，丹皮10g，白鲜皮10g，地肤子10g，槟榔6g，赤小豆10g而成。
患者皮肤红疹仍有外发，瘙痒较重，故上方加入赤芍、丹皮、白鲜皮、地肤子、槟榔、赤小豆，与原方中防风配伍，共同起到疏风解表，清热祛湿，凉血活血之功，用以治疗皮肤痒疹。其中槟榔还可破气消积祛湿，与方中药物配伍，增强开达膜原的作用。
复诊记录6 2008年10月24日
体温正常。皮疹大部分消退，已无瘙痒感，无新疹外发。食欲尚可，鼻塞，大便正常。余无不适。
舌象：舌质淡红，舌苔淡黄腻。
脉象：脉滑略数。
治法：证治同前。
用方：柴胡达原饮加减。
处方：同10月10日。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
医嘱：忌食生冷油腻，少饮水。
【继承人按语】
病情稳定，效不更方，巩固疗效，继服14剂。
复诊记录7 2008年11月7日
体温正常。皮疹已结痂，不痒。纳食尚可，饮水一般，二便正常。余无不适。
舌象：舌尖红，苔根部淡黄腻。
脉象：脉滑略数。
治法：证治同前。
用方：柴胡达原饮加减。
处方：北柴胡10g，青蒿10g，黄芩10g，枳壳6g，草果6g，厚朴10g，连翘15g，茵陈15g，茯苓10g，滑石（包）10g，藿香10g，金银花10g，防风6g，赤芍10g，丹皮10g，白鲜皮10g，地肤子10g，槟榔6g，赤小豆10g，生薏苡仁10g，野菊花10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食生冷油腻，少饮水。
【继承人按语】
前方加入生薏苡仁10g，野菊花10g。为巩固皮疹疗效，方中加入生薏苡仁、野菊花祛湿解毒。
【继承人再按】
患者体温虽然平稳，但舌质已从淡红变为舌尖红，舌苔虽仍为淡黄腻，但厚度有所增加，脉象滑而略数。从舌脉上看，患者体内湿热似有增加的趋势。故应加强处方祛除湿热之力。故此次处方在10月10日的基础上，加入生薏苡仁健脾祛湿，野菊花清热解毒，二药合用既可加强处方清热祛湿之功，又是周老临床治疗皮疹常用药物组合。
复诊记录8 2008年11月21日
体温正常。皮疹已退，不痒。2周前感冒，现鼻塞，纳可，无咳嗽，大便日1行。余无不适。
舌象：舌尖红，苔淡黄腻。
脉象：脉细滑。
检查：咽微红。
治法：证治同前。
用方：柴胡达原饮加减。
处方：北柴胡10g，青蒿10g，黄芩10g，枳壳6g，草果6g，薄荷5g，连翘15g，茵陈15g，茯苓10g，滑石（包）10g，藿香10g，金银花10g，防风6g，赤芍10g，丹皮10g，白鲜皮10g，地肤子10g，槟榔6g，板蓝根15g，生薏苡仁10g，野菊花10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食生冷油腻，少饮水。
【继承人按语】
前方去厚朴、赤小豆，加入薄荷5g，板蓝根15g。
因患者感冒未愈，故加入薄荷，板蓝根以清热解表。
【继承人再按】
“温邪上受，首先犯肺”。咽喉为肺胃之门户，周老临证之时，望诊常望咽喉。此诊望咽喉呈微红色，提示肺胃有热，外感风邪所致，故加薄荷清热解表又利咽喉，板蓝根清热解毒又利咽消肿。厚朴祛湿开达膜原虽好，但此时恐其温燥助热，故去之不用。因病情稳定，减赤小豆以使药力集中。
复诊记录9 2008年11月6日
体温正常。皮疹已退。现鼻塞，微咳，纳食、二便正常。
舌象：舌尖红，苔淡黄腻。咽微红。
脉象：脉滑略数。
治法：证治同前。
用方：柴胡达原饮加减。
处方：北柴胡10g，黄芩10g，枳壳6g，草果6g，槟榔6g，连翘10g，茵陈15g，茯苓10g，滑石（包）10g，金银花10g，法半夏6g，桑叶10g，菊花6g，辛夷6g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食生冷油腻，少饮水。
【继承人按语】
患者体温正常已10周，且皮肤痒疹已经消退，故上方减去散风利湿的青蒿、薄荷、藿香、防风、赤芍、丹皮、白鲜皮、地肤子、板蓝根、生薏苡仁、槟榔、野菊花，连翘由15g减至10g。因近日感冒，故加入法半夏6g，桑叶10g，菊花6g，辛夷6g，以解表利窍。
该患者高烧39℃已半年，辨证为湿热内蕴，阻遏膜原。治以清利湿热，开达膜原为法。经周老选用柴胡达原饮加减治疗，体温稳步下降，服药第7周体温退至正常，巩固10周体温平稳，未复发。
老师评阅意见
此例长期发热达半年之久，遍治无效。来诊后很快获效，3周内体温已接近正常。良好疗效的取得，仍然归功于正确的辨证与治疗。此总结能够准确地抓住辨证要点：长期发热、往来寒热、休作有时以及苔腻，由此，可排除单纯热盛的可能，并得出湿阻膜原结论。方药分析亦甚为中肯，深合我意。膜原证理论，始见于黄帝内经《素问·疟论》。但是这一宝贵理论，在很长历史时期内，没有引起人们注意与重视，直到明代吴又可首先将它应用于临床，在他的《温疫论》中提出邪伏膜原的理论，并制订了名方达原饮，贡献不小。我们在这一理论指导下，治疗长期发热，获得良好效果，并在实践充实并发展了这一理论。
周耀庭
2009年2月6日