毒热不尽，邪伏阴分

初诊记录　2008年12月12日

郝某，男，19岁。

主诉：低热2年。

现病史：患者从小容易感冒。2004年冬季（初中二年级）患感冒3次。2006年（高中一年级）下半年参加运动会，因劳累着凉患感冒当时高热38℃以上，经中西医治疗后转为低热37.1℃～37.5℃。同年经过检查发现患肺结核。后经抗结核治疗，肺部病变消失，惟低热不退，时发时止，发热时体温在37.1℃～37.5℃，用药后体温暂时下降，最多维持1周。发热时腿软，头晕头痛，疲乏无力，咽痛，易出汗。平素易感冒，感冒、低热反复发作。现已休学。

现低热37.1℃～37.5℃，腿软，头晕头痛，疲乏无力，咽痛，易出汗，二便正常。

舌象：舌淡红，苔淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉细滑。

既往史：肺结核。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：咽红，颈部淋巴结肿大。

实验室检查：血常规（-）。

西医诊断：低烧待查。

中医诊断：低热。

辨证：毒热不尽，邪伏阴分。

治法：清热解毒，凉血透邪。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：青蒿10g，北柴胡10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，地骨皮10g，白薇10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：注意休息，避免感冒。

【继承人按语】

患者高热之后出现低热，提示毒热不净。检查咽红，颈部淋巴结肿大，也说明体内有余热，舌脉支持。毒热日久，深入阴分，治疗清热解毒，凉血透邪。方用自拟解毒透邪方加减。

病因毒热不净，故方中选用大量清热解毒之品，黄芩、黄连、炒栀子、板蓝根、草河车、元参、牛蒡子以清热解毒利咽；因邪已深入阴分，故选用赤芍、丹皮凉血活血，地骨皮、白薇、青蒿、北柴胡清透阴分热邪；用夏枯草、浙贝母化痰散结，有助于颈部肿大淋巴结消散；枳壳调畅气机，有利于疾病的恢复。

复诊记录1 2008年12月26日

患者诉服上方4剂后体温即退，恢复正常36.8℃。疲劳减轻，咽痛好转，现咽部不适，睡眠无盗汗，平时饮水不多，易感冒，淋巴结不大，后背痛不适（多年之前受过伤）。

舌象：舌淡红，舌苔根部淡黄腻。咽红。

脉象：脉弦滑略数，左弦滑，右反关。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：青蒿10g，北柴胡10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，地骨皮10g，银柴胡10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：现在要巩固，坚持服中药。可以上学，不要参加剧烈活动。

【继承人按语】

处方为2008年12月12日方加入生知母10g，银柴胡10g而成。

体温已退至正常。为了巩固疗效，加入生知母10g，加强清肺热的作用；加入银柴胡，加强清透阴分热邪的作用。

患者询问是否已可停药。周老嘱咐，因为患病日久，且以前有过病情反复，故要求患者继续坚持服中药，巩固疗效。患者已休学在家一年余，要求复课。周老同意，但嘱咐患者，不可参加剧烈运动。

复诊记录2　2009年1月9日

体温平稳，乏力好转，咽喉不利已愈。

舌象：舌淡红，苔根淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉弦细滑。

体格检查：咽微红。右侧颈淋巴结轻度肿大。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：青蒿10g，北柴胡10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，地骨皮10g，白薇10g，银柴胡10g，麦冬15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

处方为2008年12月26日方加入麦冬15g而成。

患者体温平稳。咽微红，加麦冬滋阴利咽。服7剂巩固疗效。

复诊记录3　2009年1月16日

体温平稳，咽已不痛，晨起偶咳，乏力减轻。

舌象：舌淡红，苔根淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉弦滑略数。

检查：咽微红，扁桃体Ⅰ度肿大。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：青蒿10g，北柴胡10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，地骨皮10g，白薇10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g。21剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：现低热虽退，但是仍需要巩固，以免低热复发。近一段时间，需坚持服中药。可以上学，不要参加剧烈活动。

【继承人按语】

处方为2009年1月9日方加入蝉蜕6g而成。

患者晨起偶咳，有感冒的迹象，故加入蝉蜕以增强解表宣肺利咽之功。因病情较为稳定，故开药3周，巩固疗效。

复诊记录4　2009年2月6日

感冒3天，发热1天，体温最高37.3℃，之后体温平稳。咳嗽，有痰不多，大便正常。

舌象：舌淡红，苔根淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉弦滑略数。

实验室检查：血常规（-）。

检查：咽微红，扁桃体Ⅰ度肿大。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：苦杏仁10g，金银花10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，连翘10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

处方为2009年1月16日方减去青蒿10g，北柴胡、地骨皮、加入苦杏仁10g，金银花10g，连翘10g而成。

体温正常，病情稳定。故去掉青蒿、北柴胡、地骨皮。近日感冒，故加入苦杏仁、金银花、连翘，以解表宣肺止咳。

复诊记录5　2009年2月13日

体温平稳，鼻塞，余无不适。

舌象：舌暗红，苔根淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉滑略数。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：菊花10g，金银花10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，连翘10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

处方为2009年2月6日方减去苦杏仁，加入辛夷10g，菊花10g，桑叶10g而成。因咳嗽已愈，去苦杏仁。鼻塞，加辛夷、菊花、桑叶。

复诊记录62009　年2月27日

上药7剂服后，因家乡下雪不便出门，自行按上方复抓7剂，服3剂停4剂。目前体温平稳，乏力减轻，余无不适。

舌象：舌红，苔根淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉滑略数。

体格检查：颈部淋巴结已无肿大。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：菊花10g，金银花10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，连翘10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g，藿香10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

患者舌苔有些湿腻，故加藿香10g，芳香化浊。继续巩固疗效。

复诊记录7　2009年3月6日

体温平稳，精神较前好转。近日居家周围感冒人员普遍增多。患者也自觉咽喉干燥疼痛，时有鼻塞，大便干燥。目前患者明显感觉感冒次数较前减少，且患病后容易痊愈。

舌象：舌红，苔根淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉弦滑。

体格检查：扁桃体Ⅰ度肿大。颈淋巴结不大。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：菊花10g，金银花10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，连翘10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g，大黄炭6g，僵蚕10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

患者扁桃体肿大，大便干燥，故上方去藿香，加入僵蚕10g，散结消肿；加军炭6g，以凉血泻火通便。服7剂，巩固疗效。

复诊记录8　2009年3月20日

上周感冒，发热两天，最高体温37.3℃，服感冒清热冲剂好转。现体温正常，咽喉疼痛，余无不适。

舌象：舌红，苔根淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉弦滑。

体格检查：咽红，扁桃体Ⅰ度肿大。右侧颈淋巴结肿大。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：菊花10g，金银花10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，连翘10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g，僵蚕10g，生石膏15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

患者大便正常，处方去军炭。上周感冒发烧，刚刚病情好转，故加入生石膏15g，加强清热之功，防止病情反复。服7剂，巩固疗效。

复诊记录9　2009年3月27日

体温平稳。现偶有喷嚏，大便稀，日一次，纳食不多。上周感冒，发热两天，最高体温37.3℃，服感冒清热冲剂好转。现体温正常，咽喉疼痛，余无不适。

舌象：舌尖红，苔淡黄腻。

脉象：右脉反关，左滑略数。

体格检查：右侧颈淋巴结肿大。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：菊花10g，金银花10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，连翘10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g，僵蚕10g，生石膏15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

上方减麦冬，加茯苓10g，藿香10g。患者大便稀，故减麦冬，加茯苓；纳食不多，加入藿香芳香化湿开胃。服7剂，巩固疗效。

复诊记录10　2009年4月3日

体温平稳。患者精神较前好转。感冒次数减少。现劳累后咽部不适，无鼻塞。余无不适。

舌象：舌尖红，苔淡黄腻。

脉象：右脉反关，左弦细滑。

体格检查：咽部暗红，右侧颈淋巴结缩小。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：菊花10g，金银花10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，连翘10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g，僵蚕10g，生地黄15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

见来看，辨证为毒热不尽、深入阴分较为合理，后从治疗结果证实，这一辨证是正确的。李明老师对此例的总结，能够密切遵循这一证型的辨证与治疗规律的脉络，甚好。但在面对低热两年的病例，在辨证与西医诊断治疗用方方面，有待进一步深入分析的必要：

上方减生石膏，加生地黄15g，滋阴清热凉血。

患者体温恢复正常已三个半月，颈部淋巴结缩小，抵抗力增加，感冒次数减少。周老建议，服7剂中药后，即可停药。停药后注意预防外感，以防复发。

小儿、成人均可见到低烧，周老认为比较常见的低烧原因有：湿热、滞热、阴虚、瘀血、邪伏膜原证、肝郁化火、毒热不净等。低烧的原因可以复杂，也可以简单，关键要抓住诊断辨证的要点。本例患者虽然低烧时间长，但病因比较简单，其特点是高热以后低热不退，本身从病史来看就是一种余毒不净的性质。通过检查发现，患者咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，充血，基本肯定是属于毒热不净。该患者邪气较为深入，深入阴分，故治疗应重用清热解毒，结合通常治疗扁桃腺炎的方法，重用板蓝根、草河车、元参、生地黄、赤芍、丹皮、黄芩、知母清热解毒。邪伏阴分要凉血，用赤芍、丹皮；清阴分热的药，如银柴胡、白薇；透邪，用北柴胡、青蒿等。此时不用薄荷、芥穗之类，因为薄荷、芥穗不能解除阴分热邪。全方治疗中心是清热解毒，配伍清阴分热邪之品。辨证分析正确，用药力度够强，则体温恢复迅速。

老师评阅意见

此为一长期低热病例，从其发病经过以及检查。1.为何排除低热由结核病引起？该病例有结核史，低热与淋巴结肿均可由结核引起。2.治疗用方，不能认为是“青蒿鳖甲汤加减”。青蒿鳖甲汤主要功用是入阴透邪，而此例所用之方重在清热解毒、清阴分热，功用迥然不同；况且只用青蒿并未用鳖甲，故不能称为青蒿鳖甲汤加减。实际是我的自制方，惜无方名，如能冠以方名便于使用，我想将其称为“解毒透邪汤”为好。

周耀庭
2009年2月6日 aP+XG8FMTartPC9s3L+30IN+JQRIG+ev+9ah6EhXWphamkpSf91XIYHW8Pv8X9ku