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初诊记录 2010年1月15日
刘某，男，55岁。
主诉：发热月余。
现病史：1个月前外感，体温升高，血常规示WBC2.57×10 9 /L，血培养（-），血沉升高85mm/h，经抗生素治疗，体温不降。近月余体温一直居高不下，在38.3℃～39℃热。发热前怕冷，服退烧药后汗出热退。发热规律为：晨起体温正常，中午过后体温逐渐升高，至39℃。自服退烧药1片，汗出，体温下降。体温不能退至正常，第二次发热开始。每6小时需服退烧药1次。因持续发热不退，住北京军区总医院接受检查及治疗。住院后检查血常规，WBC由1.1×10 9 /L逐渐升高至2.57×10 9 /L，血沉85mm/h。排除肿瘤、白血病，肺CT未见异常，无其他阳性体征。结果，应用抗生素治疗无效，医院方准备使用激素治疗。家属不同意，遂出院，请周老治疗。患者发热伴身体疼痛，关节不适，咽痛，舌质红，淡黄褐色腻苔，脉弦滑。
既往史：无。
过敏史：无。
体格检查：咽红，背部少量皮疹。
辅助检查：2009年12月31日血沉85mm/h，2010年1月10日血常规示WBC2.57×10 9 /L。
中医诊断：发热。
西医诊断：Sti11's病？
辨证：湿热内蕴，阻遏膜原。
处方：北柴胡15g，青蒿10g，枳壳10g，槟榔10g，草果10g，厚朴10g，法半夏9g，黄芩15g，茵陈15g，连翘15g，青黛（包）10g，滑石10g，茯苓15g，石菖蒲10g，藿香10g，防风10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
【继承人按语】
患者在西医医院诊断为Sti11's病？周老认为本病患者症状及体征表现来看，病位在少阳膜原，属于中医所说的膜原证，病因为湿热，故辨证为：湿热内蕴，阻遏膜原。治以清热化湿、开达膜原为法，方以清代医家俞根初《重订通俗伤寒论》中柴胡达原饮为基础，加减化裁而成。
柴胡达原饮用于治疗痰湿阻于膜原之证。有开达膜原、和解三焦之功。本患者湿热之象较为明显，若用柴胡达原饮原方，略显清热之力不足。故配伍清热化湿之品于方中。患者自觉关节不适、身痛，为风邪伤人之症状，故又加入祛风之品——防风。
方中北柴胡、枳壳、黄芩、槟榔、厚朴、草果，化湿开达膜原。茵陈、连翘、青黛、滑石加强清热利湿之力。法半夏燥湿，茯苓渗湿，菖蒲、藿香化湿，防风祛风止痛。诸药配伍，共奏清热化湿，开达膜原之功。
2010年1月22日复诊：最高体温38.3℃，服退烧药后，体温可退至正常，并可维持数小时体温不升高。有痰。证治不变，上方加玄参15g，瓜蒌15g。7剂。
2010年1月29日复诊：体温最高37.5℃，咽红。证治同前，上方加炒栀子6g，金银花10g。7剂。
2010年2月5日复诊：体温最高37.1℃，关节不适。证治同前，上方加秦艽10g。7剂。
2010年2月26日复诊：体温正常已7日，大便稀。证治同前，上方草果增至12g，加苍术10g。14剂。
2010年3月12日复诊：体温正常已3周，关节不适已愈。证治同前，上方去秦艽。14剂。
2010年3月25日复诊：体温平稳已5周。证治同前，拟继续上方巩固2周。14剂。
经多次复诊，用药随症进退，患者体温逐渐下降至正常，巩固7周后停药。
近期跟诊，不明原因发热患者较多，伴随症状不一，但辨证均为湿热内蕴，阻遏膜原。为了便于理解，特将诊断依据总结如下：
1.发热较高，规律为：午后先有怕冷，后体温升高，然后汗出热退。
2.患病时间较长，但患者精神尚可。
3.多为1日发作1次，也有不典型者。
4.舌苔多为腻而满布，或白腻或淡黄腻或黄厚腻。
5.内热偏重者，多伴咽红、咽痛或颈淋巴结肿大、压痛或高热病史。
6.如有剥脱苔，多为湿热化燥所致。
7.多兼皮疹、关节疼痛等表现。
8.化验检查一般ESR升高，而无其他阳性结果。
周老常用处方：北柴胡15g，黄芩15g，枳壳10g，槟榔10g，厚朴10g，草果6～12g，茵陈15g，连翘15g，青黛（包）15g，滑石15g。若湿热较重者常加法半夏10g，藿香10g，菖蒲10g，茯苓15g；若关节不适者常加秦艽10g，防风10g；若便稀者常加苍术10g；兼皮疹者常加白鲜皮10g，地肤子10g，生薏苡仁15g；若有剥脱苔者常加白芍10g，知母10g。
老师评阅意见
此又一例长期高热病例，发热1月余，西医抗生素治疗无效。根据其热型特点，中医复诊记录3所见，尤其是脉、舌特点，辨证为湿阻膜原，使用柴胡达原饮加减治疗获愈。李明老师总结此例甚为细致：病史记载、西医治疗检查、诊断考虑、中医辨证依据、中医辨证以及方药配伍特点，一一予以详述。表明对我的思路体会甚为深入。
周耀庭
2010年8月15日