怀疑病毒感染

初诊记录　2011年1月7日

闫某，男，40岁。

主诉：发热20天。

现病史：患者于2010年12月中旬不明原因突然

高热，开始隔日发作1次，后逐渐转为每日1次。曾中西医治疗，未见好转。于某大医院感染科住院半个月进行全套系统检查，包括血常规、血沉、胸片、血生化、核磁、艾滋病等，均无阳性结果，怀疑病毒感染。患者自己要求出院，慕名前来就诊。现体温上午正常，下午开始逐渐升高，凌晨3点左右为高峰，体温一般38.5℃～38.6℃，最高39℃，热前怕冷，手脚冰凉，不需服药体温可暂时自行退至正常，退热前汗出较多，次日诸症复现，日日如此，反复不愈。后背疼痛，活动受限。饮水较多，稍有恶心。舌质淡红，两边青紫，舌苔淡黄厚腻，脉弦滑。

既往史：高血压。

体格检查：咽红。

辅助检查：血常规、血沉、胸片、血生化、核磁、CT、艾滋病均无阳性结果。

中医诊断：发热。

西医诊断：病毒感染？

辨证：湿热内蕴，阻遏膜原。

治法：清化湿热，开达膜原。

处方：北柴胡15g，青蒿10g，枳壳10g，槟榔10g，黄芩15g，草果10g，厚朴10g，法半夏9g，茯苓15g，连翘15g，茵陈15g，滑石10g，青黛（包）10g，秦艽10g，防风6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

周老认为患者发热符合湿阻膜原型发热，故选用柴胡达原饮加减治疗。

复诊记录1　2011年2月11日

药后体温逐渐下降，最高37.2℃～37.3℃。下午偶有心慌、紧张，曾做心电图无异常，心率112次/分，阵咳，晨起痰黄，白天白黏痰，咽微红，根部淡黄腻苔。

处方：北柴胡15g，青蒿10g，枳壳10g，槟榔10g，黄芩15g，草果10g，厚朴10g，法半夏9g，茯苓15g，连翘15g，滑石10g，青黛（包）10g，防风6g，桑叶10g，杏仁10g，炒栀子6g，炙枇杷叶10g，全瓜蒌15g，板蓝根20g，桑白皮10g，地骨皮10g，远志10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

处方为2011年1月7日方去茵陈、秦艽，加桑叶10g，杏仁10g，炒栀子6g，炙枇杷叶10g，瓜蒌15g，板蓝根20g，桑白皮10g，地骨皮10g，远志10g而成。

服药1周，看似雷打不动的体温出现转机，患者体温下降1℃，说明治疗原则、方药配伍正确。效不更方。现患者咳嗽痰黄，是肺热外感，故原方中加桑叶、杏仁、炒栀子、炙枇杷叶、瓜蒌、板蓝根、桑白皮、地骨皮清泻肺热，化痰止咳；又因患者时有心慌，故加远志养心安神。

复诊记录2　2011年2月25日

体温最高37℃。心慌好转，偶咳嗽，痰量减少，乏力，容易出汗，咽红，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。

处方：北柴胡15g，青蒿10g，枳壳10g，槟榔10g，黄芩15g，草果10g，厚朴10g，法半夏9g，茯苓15g，连翘15g，桑叶10g，滑石10g，青黛（包）10g，杏仁10g，防风6g，炒栀子6g，炙枇杷叶10g，瓜蒌15g，板蓝根20g，桑白皮10g，地骨皮10g，远志10g，石菖蒲10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

患者体温稳步下降，目前已在正常范围，其余症状均减轻。治疗原则不变，上方加石菖蒲，与远志配伍，加强安神之力，又可增强祛湿效果。

患者见体温平稳，请求停药。周老嘱，湿邪顽固，停药早易复发。治疗原则不变，患者服药巩固至2011年4月8日，期间体温未反复，余无不适，痊愈停药。长期发热不退，多方检查，原因不明，临床并不少见，究其中医原因虽多，但以湿阻膜原最为常见。周老多年以来对湿阻膜原型发热非常重视，从理论到实践进行了较长时间的深入研究，形成了一套完整的辨证论治的方法，临床效果显著。诸多患者经过周老治疗得到痊愈。我将体会总结如下：

1.中医辨证非常关键：湿阻膜原型高热的诊断依据是：高热日久；一般每日发热1次；先寒后热，汗出热退；热有定时，下午至傍晚体温升至高峰；面色黄白，舌苔较腻，脉有弦象。如果医者没有认真学习，不了解湿阻膜原型发热的特点，或没有观察到恶寒现象，很可能会误诊为阳明热盛，而误用白虎汤甚至使用紫雪丹治疗，轻则贻误病情，重则变生他证。

2.选药配伍，加减化裁不容忽视：周老常用柴胡达原饮、蒿芩清胆汤加减治疗本病。方中北柴胡、黄芩和解表里，枳壳、厚朴、槟榔、草果化湿开达膜原，法半夏燥湿，青蒿、茵陈、茯苓清热化痰，全方配伍，起到清化湿热，开达膜原之功。对于湿热明显者，常加连翘、青黛、滑石；对于有关节不适者，常伍丝瓜络、秦艽、防风；如果湿阻膜原较重者必加炒常山。

3.生活习惯要改变：周老认为本病皆因患者体内湿邪所致。临床观察发现多数患者或有过度饮酒、或有饮茶过浓、或有强迫饮水的习惯，周老认为这些皆为致湿之因素。故服药期间嘱咐患者对饮水稍加控制，有利于疾病痊愈。

4.巩固治疗不可放松：湿邪黏腻重浊。尽管临床症状有所缓解，体温完全恢复正常，并不等于体内湿邪全部清除干净。故周老嘱患者体温恢复正常后还要坚持服药1个月左右，防止反复。

老师评阅意见

长期发热，包括长期高热与长期低热，常常病情缠绵难愈，病长达数月至数年不等，是中、西医内、儿科临床难题之一。长期发热的病因病机极为复杂，中医治疗必须切中病机要害，才能获效。湿阻膜原型长期发热是其中较为常见的证型之一。依法治之，多能获得良好效果。李明老师对此例的总结详细而系统，其中对此证辨证要点的叙述，条分缕析，眉目清楚，尤其是辨证时与阳明热甚的鉴别以及选方用药的思路分析，深得我意。

周耀庭
2011年6月20日 hGQkJAAkQAXzkJew6htArCA3UjUjcRQl65EmICpNJOMkDd4l+sD7pkD2pHqngwx7