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王某，女，59岁。
初诊：患者自诉2014年2月5日因路滑不慎摔倒，肩关节外展位摔倒，致肩关节疼痛伴活动受限，遂到就近医院就诊，诊断为肱骨外科颈骨折，建议手术治疗。后到多家医院求诊，均建议手术治疗，但患者拒绝，经寻访，次日来我院就诊。体查：肩关节局部压痛明显，左肩关节活动受限。X线片［图2-1（1）］示骨折处对线对位良好，伴肩关节半脱位。毛老不建议手术治疗，予三角巾外固定。
处方：三七接骨丸。
二诊：2014年6月17日复查。体查：左肩局部压痛明显好转，左肩关节活动度明显增加。复查X线片［图2-1（2）］示：骨折线模糊，对位对线可。嘱适当行左肩关节功能锻炼，继续口服药物治疗，并局部热敷。治疗：特制接骨丸合并中药内服汤剂煎水取汁，分两次温服，日1剂，共5剂。
三诊：今复查左肩关节X线片［图2-1（3）］示：骨折线模糊，对位对线良好，恢复可。嘱继续左肩关节功能锻炼，特制接骨丸口服并局部热敷。
图2-1 肱骨外科颈骨折正侧位X线片
【按语】
患者肩关节半脱位，是由于韧带损伤致松弛，一般不需手术治疗，以三角巾悬吊，待韧带修复后，可自行恢复，否则手术治疗效果不如保守治疗，如果肩关节完全脱位伴肱骨外科颈完全骨折可考虑手术。肩关节活动受限，多为肩关节制动、损伤，韧带松弛、三角肌力减弱以及关节周围粘连所致。主要行上肢悬吊，适当肩关节功能锻炼治疗。
1.李某某，女，4岁。
初诊：2003年8月2日，因摔伤左肘部，肿痛、活动受限2小时余入院。查体：左肘部肿胀，疼痛，活动受限，呈靴状畸形，髁上处有环状压痛、骨异常活动及骨擦音明显。左桡动脉搏动可触及，手指感觉、血循及活动可。X线片示：左肱骨髁上骨折，远折端向内侧移位各1/3，向后全错，与近折端重叠1cm，折端向前突起成角。诊断：左肱骨髁上骨折。
治疗：①采用牵拉推挤提按法复位。患儿仰卧位，一助手固定患者上臂，另一助手握患肢前臂中下段向远端牵引；术者站于患侧，在前臂旋后位对抗牵引，持续3～5分钟，先矫正尺偏移位。术者一手推远折端向外，一手推近折端向外内，经持续牵引，重叠移位矫正后，以虎口部扣住折端，维持折端不再侧方移位的情况下，双手拇指向叠，横置于近折端前方，其余四指于肘后提远折端向前，同时令牵臂的助手在牵拉的情况下，徐徐屈曲肘关节至90°位，使前后移位复位。②固定方法：整复后术者维持复位，用外翻弹力垫夹板（一套4块）固定。该套夹板，前、后、内3块板皆为直板，上下等宽，外侧板下2/5塑成30°的弧形，弹簧垫在内侧夹板与肱骨内髁相应的部位，按内、外、后、前的顺序放置夹板，之后用绷带捆扎，三角巾悬吊患肢于胸前。固定后5天、14天各照片复查1次，根据情况，及时调整。30天复查，肱骨髁上骨折折端对位对线可，骨折线模糊，予拆除夹板，指导患者行肘关节屈伸功能锻炼。一个半月复查，肘关节功能活动恢复正常。早期应用活血接骨膏，促进瘀血吸收及骨痂生长，后期给予中药熏洗促进功能恢复。
2.任某某，男，3岁。
初诊：2005年10月19日就诊。其母代诉：摔伤致左肘部肿痛、活动受限2天。曾在当地医院拍X线片后诊断为：左肱骨髁上骨折。行手法整复，因疗效欠佳，求治于我院。检查：神志清楚，精神不振，左肘部肿胀、疼痛，活动受限，髁上处有环状压痛，可触及骨异常及骨擦音，桡动脉搏动尚可。X线片示：左肱骨髁上骨折；远折端向内移位1/2，向后移位1/3，骨折断端向前侧成角约20°，远折端向尺侧倾斜。诊断：左肱骨髁上骨折。
治疗：局部麻醉，在C臂电视X线机透视下，患儿平卧于整复床上，采用牵引拔伸、旋转、屈肘等手法复位骨折，位置满意后，保持骨折复位效果，将肘部消毒、铺巾，分别于肱骨内外侧髁部经皮斜行（成角30°～40°）向上穿入两根2.0克氏针，经骨折端至对侧骨皮质穿出0.2～0.3cm，屈伸肘关节，见骨折端稳定及肘关节屈伸不受限后，将针尾剪短折弯，留置于皮肤外，石膏托外固定肘关节屈曲90°位。20天后拍X线片见骨折线模糊，去除石膏托，功能练习肘关节。术后5周拔除克氏针。1年后复查，肘关节功能活动正常，无肘内翻发生。
【按语】
肱骨髁上骨折以儿童最多见，占小儿肘部骨折的60%～70%，多见于10岁以下。临床上肱骨髁上骨折治疗方法很多，如手法复位小夹板外固定、经皮克氏针内固定、切开复位克氏针内固定、尺骨鹰嘴骨牵引等，对于大多数肱骨髁上骨折采用手法复位小夹板外固定治疗，方法简单，疗效可靠，应作为首选方法。
毛老提出：治疗中应注意：①在整复时一般应先矫正侧方移位，再整复前后移位。②手法要熟练，用力要有分寸，恰到好处。对横断骨折，因用力不当，伸展型可整复成屈曲型，同样屈曲型可整复成伸展型，反复推挤，整复次数越多，折端越不稳定，并可引起新的损伤。③固定时间不能太长和过短，在保证骨折临床愈合的情况下，尽量争取早日解除固定，进行功能锻炼。④固定期间和解除固定后，尽量避免外展上臂和内收前臂，避免导致内翻的活动和姿势，从而避免经常造成肘外侧的张力和肘内侧的压缩力，以减少肘内翻后遗症的形成因素。⑤采用夹板外固定的过程中，骨折断端容易移位，因此，应及时行X线片复查和调整夹板的松紧度，防止发生重新移位。
尺偏型肱骨髁上骨折容易后遗肘内翻畸形。肘内翻畸形多由尺偏、尺倾移位或尺侧骨皮质遭受挤压而产生塌陷，或嵌插或内旋移位未获矫正所致。另外，尺偏型肱骨髁上骨折外侧骨膜破损，内侧骨膜未完全破裂，形成一铰链，致外侧骨质生长快，而内侧骨质生长相对慢，加之前臂重力作用，使内侧受力较大，故多种原因致肘内翻发生。因此，手法复位的重点在于矫正尺偏移位、尺侧倾斜，甚至可矫枉过正。在固定期间，外翻弹力垫夹板的内侧弹簧垫作用于远折端内侧，使远折端维持一个持续外翻力以对抗前臂重力等，防止远折端向尺侧斜倾，从而防止肘内翻的发生。
肱骨髁上骨折为儿童常见骨折，处理不当容易引起Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形。一般以手法复位、夹板固定及手术切开钢板固定为主，但二者均有一些不利因素：手法复位、夹板外固定不牢固，发生变位的可能性大且固定时间长，不利于早期功能练习。固定早期易发生张力性水疱及骨筋膜室综合征，后期易发生关节僵硬及强直、损伤、畸形愈合等，给儿童造成极大心理障碍；手术切开复位内固定使软组织损伤重及损伤血管、神经等。手术瘢痕形成易造成肘关节功能不全、肘关节炎等。采用电视X线机下手法复位，经皮穿针内固定、石膏托外固定能保持骨折端良好位置；克氏针内固定加用石膏托外固定，使固定更牢固，骨折端易愈合；克氏针经皮固定，损伤小，操作简单，不需特殊器械；术后不易发生感染；术后可尽早去除石膏托固定进行肘关节功能练习，克氏针尾在皮外，拔除克氏针简单。
手术操作时注意：①克氏针要穿透对侧骨皮质，以保证有牢固的固定，要使穿针满意，针的角度向近端与肱骨的纵轴呈约40°，钻针时针身不要留过长。②要纠正肘内翻，因肘关节本身的外展携带角5°～7°，所以（桡偏型）骨折即使不能完全复位，也不会产生严重的肘外翻，而尺偏型就是达到解剖复位也可因内侧骨皮质的压挤缺损而内侧倾斜，必要时两克氏针针尾体外加压。③内侧穿针选择入针位置特别要注意，严格避免造成尺神经损伤。
李某某，男，36岁。
初诊：以“车祸致右肘关节疼痛、肿胀、活动受限3小时”为主诉来诊。患者自诉于3小时前在路上行走时被摩托车从后面撞伤摔倒，致伤右肘关节疼痛、肿胀、活动受限。否认当时有昏迷呕吐及其他病史，立即被家人送来我院就诊。查体见：右肘关节疼痛、肿胀、畸形，活动受限，局部压痛明显，可触及骨异常活动，未闻及明显骨擦音，纵轴叩击痛阳性。右腕关节及右肩关节活动正常，右上肢末梢及血循可，感觉正常。拍X线片示右肱骨内上髁骨折，折端分离，折块向下翻转移位，嵌夹于肱尺关节缝内。诊断为右肱骨内上髁骨折（Ⅲ度）。
治疗：患者行臂丛麻醉，用牵拉伸展嵌入缓解复位法进行复位，即：嘱患者仰卧，一助手固定上臂。术者站于患侧，一手握患肘，一手握患者手指，使肘关节伸展，前臂极度外旋。先慢慢向远侧牵拉，在患者无思想准备的情况下拉手指，并使指间关节、腕关节、肘关节猛然强力过伸。同时握肘部的手用力上托并向内推肘关节，迫使肘关节内侧间隙张开，前臂屈肌紧张将内上髁的骨折片拉出关节缝，缓解嵌夹，变为Ⅱ度骨折，局部推按即可复位。拍X线片示复位良好后，屈肘，前臂中立位石膏固定，遵医嘱适当功能锻炼，及时复诊。
【按语】
肱骨内上髁是前臂屈肌群和旋前圆肌的附着点，其后方有尺神经沟，内有尺神经通过。由于解剖原因，骨折多发生在肱骨内上髁二期骨化开始形成到骨骺闭合这一时间的少年。毛老指出：肱骨内上髁Ⅰ度、Ⅱ度骨折，不需手法进行整复，应内服大剂量活血消肿中药，以促使肿消痛减。Ⅲ度骨折，最易被漏诊，且是手法整复难度最大的一种类型，倘若失治，即可造成后遗症。进行手法复位若不能将骨折片缓解出关节缝者，在臂丛麻醉、X线透视下可行撬拨嵌入缓解复位法，此法操作时需避开尺神经，勿进针过深，以免刺伤神经和血管。Ⅳ度骨折整复，一定不能按一般整复肘关节脱位的方法进行整复，在矫正侧方移位时，不但不能牵拉患肢，而且最好将肘关节内翻，使肘关节内侧间隙变窄，以便将骨折片推挤到肘内侧，否则易使骨折片嵌夹入关节缝，形成了Ⅲ度骨折，给复位带来不必要的麻烦。但对于手法复位失败及有尺神经损伤者，可考虑切开复位、尺神经前移手术。
患儿王某，男，7岁。
初诊：2006年3月15日以“从2米高处坠落致右肘部肿痛、活动受限2小时”为主诉入院。查体：右肘关节肿胀、活动受限，压痛以外髁部最为明显，可触及骨异常活动及骨擦感［图2-2（1）］。右桡动脉可触及，手指感觉、血循、活动正常。X线片［图2-2（2）］示：右肱骨外髁骨折。正位片示：远折端向外侧翻转移位；侧位片示：远折端向后移位。诊断：右肱骨外髁骨折（后外侧型）。
治疗：采用回旋拨茬法整复肱骨外髁翻转骨折。对患者行全身麻醉，患儿取仰卧位。助手站在患者后方，两手环抱固定患肢上臂。术者站于患侧，一手持前臂腕关节上方，使肘关节屈曲40°左右，并使前臂外旋，使桡侧伸肌松弛。另一手拇指，轻轻研揉骨折局部，推散瘀血，摸清骨折块，摸认骨折片的滑车端［尖锐的部分是滑车部，凹凸不平的部分是骨折的断面，两侧棱角的部分是骨块的前后缘，圆滑的部分是外上髁（复位后才能触及）］，辨清移位方向和翻转程度。然后以拇指推挤骨折块前内侧缘，使向后滑移，并使之绕过肱骨外髁嵴接近原关节囊的破裂口处，此时在纵轴和矢状轴上的旋转即已矫正（骨折块向后推移的过程中，由于拇指的压力，自身即绕伸肌止点旋转）。若此时骨折块棱起，说明骨折块向前、向外、向下的旋转移位畸形已基本得到矫正，再用拇食二指捏持骨折块使沿横轴翻转，同时向前向下推挤，在横轴上的变位即行矫正，并同时伸肘内旋前臂旋即可复位。若骨折块吻合欠佳，在拇指稳定骨折块的同时，使肘关节做小幅度的伸屈活动，残留移位可得到矫正。后外侧型推挤方向与前外侧型相反。助手站在患者后方，两手环抱固定患肢上臂。术者站于患侧，一手持前臂，肘关节微屈，一手推挤骨折块翻转后的下缘，食指压骨折块的上缘，使折块先沿原路翻转至正常，同时向前推挤使复位。复位后拍X线片复查，折端位线满意［图2-2（3）］。
图2-2 肱骨外髁骨折不同时间段的X线片
【按语】
肱骨外髁骨折多发生于4～10岁的儿童，属于关节内骨折，骨折块包括骨骺板和肱骨小头的二级骨化中心、滑车的软骨部分、外上髁、外侧干骺端的一部分及附着于其上的桡侧副韧带和伸肌总腱，按Salter-Harris骨骺损伤分型属第Ⅳ型。骨折治疗要求尽量达到解剖复位，如复位不理想，常发生骨折不愈合、肘外翻畸形及其继发性尺神经炎、肘关节不稳等并发症，造成肘关节功能障碍。
毛老特意指出需注意以下几点：①骨骺软骨不显影，骨折后仅可见到肱骨小头的骨化中心及部分干骺端的骨质阴影，但实质上骨折块较X线片所显示的体积要大，有时几乎相当于肱骨下端的一半。复位时需注意。②理解骨折发生的“三轴变位”机制，辨清肱骨外髁骨折的类型，对于寻求与之适合的复位方法具有重要的指导意义。肱骨外髁骨折多为间接暴力所致。跌倒时，在致伤暴力的共同作用下，骨折块在纵轴、矢状轴及横轴上旋转，产生典型的翻转移位。肱骨髁上骨折，骨折程度不同复位方法各异：Ⅰ度骨折无须整复，局部外贴接骨止痛膏药，屈肘，腕颈带悬吊2周即可；Ⅱ度骨折为稳定性骨折，采用推挤复位法复位，将肘关节固定于伸直位，甚或过伸位2～4周。Ⅲ度骨折则采用回旋拨茬法或钢针撬拨复位。毛天东老师指出：回旋拨茬法手法的核心在于调整伸肌总腱的张力，把不利因素变成有利因素，顺其自然，使骨折块绕旋转轴原路返回。复位后，触摸肘外侧关节边缘圆钝，表明肱骨外髁上缘与肱骨远端外侧骨嵴连续性恢复；轻轻屈伸肘关节，骨擦音消失，骨块稳定证明复位成功。外侧型和前外侧型整复后，伸肘位或过伸位固定2～3周，这种体位可使肱骨下端保持自发向前的趋势，有利于骨折块的稳定。同样的道理，后外侧型应固定于屈肘位30°～70°。固定开始即鼓励患者作腕及手部关节的伸屈锻炼活动，解除固定后，按肘关节功能疗法进行处理。
关于整复的一些细节问题：在手法整复时，肘关节半屈曲、前臂外旋位，先进行局部按摩，目的是将伸肌的牵拉力减少到最低程度，以放松前臂伸肌总腱及旋后肌对骨折块的牵拉。外侧型及前外侧型复位时一定要将骨折块先向后推挤，使之超越外髁嵴，然后才能复位。将骨折片向后推移，在于矫正其绕纵轴由后向前的旋转变位；而后外型则需将骨折片由后向前推移，矫正其绕纵轴由前向后的旋转变位。
现代医学对肱骨外髁翻转骨折主张切开复位，但切开复位不可避免地增加了骨折局部的血运破坏，可能增加肱骨小头骨骺早闭、肱骨小头骨骺缺血性坏死、肱骨外上髁骨骺提前骨化及肱骨外髁增大，桡骨头增大呈“蘑菇状”，桡骨干骺端增粗等并发症的发生率。毛老认为，鉴于儿童骨骺的生长特点，应首选手法复位，若骨折程度较重、折端有软组织嵌夹等情况时再行切开复位。
智某某，男，12岁。
初诊：患者自诉自2米多高处跌下致伤右肘部2天，于2004年5月16日来诊。检查：右肘部肿胀较甚，肘外侧压痛明显，肘关节伸屈功能受限，前臂旋转活动亦受限。X线片示：右桡骨颈外侧型骨折，桡骨头向桡侧全错，并向下移位约0.5cm，桡骨头关节面向外侧倾斜90°，并指向桡侧。
治疗：在右臂丛神经阻滞麻醉和电视X线机透视下，于桡骨头外侧经皮将1枚直径为3mm的克氏针垂直刺入骨折块下缘约1cm处，针尖达桡骨干时，再顺桡骨干向上斜行进针，术者左手向上端提并作为支点，另一手向下压，使克氏针缓缓向上抬将桡骨头逐渐撬起，直到针尖达骨折远折端，再以远折端作为支点，利用杠杆作用，将桡骨头全部撬起。令助手双手拇指按压住桡骨头，余四指环持肘关节内侧采取较快推挤手法，纠正侧方移位。复位后屈肘90°位，取1枚直径为1.5mm的克氏针经桡骨颈骨折端外侧，沿与桡骨纵轴方向呈约45°角，向内下方穿出对侧皮质，针尾折弯留于皮外，无菌纱布敷盖，屈肘90°前臂中立位石膏托外固定。4周后拔除克氏针，解除外固定，进行功能锻炼。1年后复查，右肘关节功能正常，桡骨头及颈发育正常。
【按语】
儿童桡骨颈骨折，又名桡骨小头歪戴帽骨折，患者年龄多在15岁以下，此年龄段患者骨骺尚未闭合，因此，该病常表现为桡骨头骨骺分离，多属于Salter-Harris分型的Ⅱ型和Ⅰ型。其损伤机制多为间接暴力所致，当患儿摔倒时，肘关节伸直，前臂旋前，手掌着地，身体重量和地面反作用力分别沿肱骨及桡骨传至肘关节外侧，肱骨小头与桡骨小头相互撞击，桡骨头颈部不能承受巨大力量而发生骨折。桡骨小头向外移位，使肱桡关节和上尺桡关节功能紊乱，并因桡骨头颈外侧缘承受冲力较大，常发生不同程度的嵌插，呈歪戴帽征象。当外力继续增大时，肘外侧失去了原来的支撑作用，肘关节过度外翻及后伸，造成肱骨内上髁撕脱骨折及尺骨鹰嘴骨折，甚至肘关节脱位。
毛老提出：儿童桡骨颈骨折，通常合并桡骨头骨骺分离，应据骨折程度而选择适宜的治疗方法，降低患儿桡骨头后期发育不良的风险，保证肘关节后期的旋转功能。对于关节面倾斜在15°以内的骨折，无须手法复位，屈肘90°前臂中立位悬吊即可；对于明显出现歪戴帽的骨折，此种骨折手法复位不易成功，建议透视下行钢针撬拨复位。在此期间需注意：撬起推移仍不能很好复位，术者可同时用拇指协助推挤复位。若退针后桡骨头又歪斜者，则需将撬拨针钉入远折端桡骨粗隆处，保留2～3周；手法复位失败者，宜尽早手术，但手术操作与固定应尽量简单，避免发生桡骨头缺血坏死和上尺桡连接。毛老提出，桡骨颈骨折在临床中较为常见，且易影响儿童肘关节发育，需在临床中及时正确施治。
1.余某某，男，6岁。
初诊：摔伤致右肘部肿痛、活动受限3小时余，于2006年9月7日由急诊收入院。检查：神志清晰，精神不振，表情痛苦。右肘部肿胀、疼痛，尺骨近端压痛明显，可触及骨异常活动，肘前外侧可触及桡骨头高突，压痛（+），肘关节活动受限，桡动脉搏动可，手掌背侧均感麻木以虎口区最重，大拇指背伸活动受限，屈曲活动可，余指活动正常，手指末梢血循好。X线片示：右尺骨上段骨折，骨折端向外成角40°、向前成角20°，远折端向外侧错位一皮质；右桡骨头向前外侧全脱位。诊断：右孟氏骨折并桡神经损伤。
治疗：入院后即手法复位。患儿取仰卧位，肩外展40°～50°，一助手固定上臂中段，另一助手牵拉腕关节上方，用力向远端牵拉，术者两拇指根据桡骨小头脱出方向，向内向后用力推挤按压脱出的桡骨头使之还纳，同时令拉前臂的助手在牵拉的情况下屈肘，并使前臂呈中立位，然后术者将尺骨远折端向背侧和尺侧提拉或推挤使骨折复位。将肘关节屈曲小于90°，用石膏托塑形固定。整复后复查，X线检查复位成功。2周后复查，X线片见患肘关节对应关节好，折端对位对线好。4周复查，右手麻木感消失，拇指背伸功能恢复正常，骨折线已模糊，去除石膏托进行被动与主动的肘关节伸屈、前臂旋转功能锻炼。2个月后复查，肘关节屈曲活动，前臂旋转活动基本基本恢复。1年后复查肘关节外形正常，肘关节伸屈及前臂旋转活动度正常，活动时无疼痛，复查X线片示尺骨近端已骨性愈合，肱桡关系正常。
2.朱某某，男，10岁。
初诊：2006年6月26日入院。摔伤右肘部肿痛、活动受限1天。检查：神志清楚，精神不振，心肺胸腹无明显异常。右肘部畸形、肿胀、疼痛，屈伸活动受限，右前臂旋转活动受限。肘前外侧有异常高突，局部压痛，未触及骨异常活动及骨擦音。右桡动脉搏动可，手指感觉、血循及活动正常。X线片示：右孟氏骨折，正位片尺骨近端骨折，骨折断端向桡侧突起成角，桡骨小头向外侧脱位；侧位片尺骨骨折端向前侧突起成角，肱桡关节脱位，桡骨小头向前侧脱位。诊断：右孟氏骨折。
治疗：住院后完善入院检查，行手法复位，经皮穿针。患者仰卧，两助手分别握持患肢上臂及腕部，轻轻用力顺势牵引，约1～2分钟，术者根据桡骨小头移位方向，在牵引下向相反方向用力推挤，使之还纳，常可扪及或感到桡骨小头复位的入臼声，复位后采用尺骨髓内克氏针固定。患者屈肘90°，上臂外展90°，肩关节外旋、前臂桡侧平行于整复床面，以克氏针由尺骨鹰嘴顶端沿尺骨近折端轴线进入，达折端后，以外露之克氏针作为杠杆撬动折端，纠正成角畸形，而后使克氏针进入远折端髓腔，敷料包扎针尾。肘关节功能位前后侧石膏托固定。整复后即可开始握拳锻炼，6周骨折愈合后去除石膏，逐渐屈、伸肘关节及旋转前臂进行功能锻炼。1年后复查肘关节及前臂功能完全恢复，无不适，X线片显示尺骨骨折部成角完全矫正，桡骨纵轴延长线向上通过肱骨小头中心。
【按语】
毛老指出，儿童的孟氏骨折在临床少见，易发生漏诊和误诊，如治疗不当或延误诊断可发生严重并发症及后遗畸形。有些孩子受伤后被认为是肘部软组织损伤，易被家长忽略，未及时就诊，直至发生功能障碍才就诊。另外，有些医师对该类骨折认识不足，只注意到尺骨或尺桡骨骨折而忽略了桡骨头脱位，只单纯处理尺桡骨骨折，而未复查X线片，或未嘱患者定期复查，以致骨折畸形愈合或桡骨头处于脱位状态，失去最佳治疗时机。为避免漏诊的发生，毛老建议对腕部或前臂损伤的儿童应详细检查前臂及腕、肘关节的情况，同时应结合准确的X线片，必要时与健侧对照，加拍旋前应力位X线片，以发现上尺桡关节的隐性损伤。孟氏骨折并桡神经深支损伤并不少见，绝大多数是因为桡骨小头脱位的挤压或牵拉桡神经深支所致，故随桡骨小头复位，解除挤压或牵引，桡神经功能也随之恢复。
毛老提出：孟氏骨折应以闭合手法复位外固定为首选。原则上先整复脱位，后整复骨折，采用牵拉推挤提按法复位，尺骨骨折复位后的稳定性及畸形的纠正程度，对治疗效果的优良与否起重要作用。临床中尺骨向前或向后的成角畸形易于纠正，但合并的桡侧成角不易纠正。对于桡侧成角明显的患者，建议采用闭合尺骨髓内克氏针固定。不过应注意复位固定后出现桡骨小头再脱位，或遗留尺骨向桡侧或背侧成角畸形，影响前臂功能的情况，应及时复查，及时纠正。
邓某某，男，11岁。
初诊：2011年6月7日，患者于两天前摔伤致右前臂肿痛畸形，活动受限半天余，曾在当地医院就诊，X线片［图2-3（1）］显示：右侧尺、桡骨远端骨折。于当地复位后夹板固定［图2-3（2）］，但患儿诉局部疼痛及肿胀难忍，今来我院就诊，要求进一步检查并治疗。查体：一般情况可，右侧腕部肿胀明显，畸形，可触及骨擦音，活动受限，摄X线片［图2-3（3）］。
治疗：患儿平卧，肩外展50°～70°角，屈肘90°～110°，前臂中立位；一助手固定前臂上部，一助手握患儿手逐渐用力持续牵拉，2～3分钟，术者站于患侧，双手拇指与其余四指相对分别置于尺桡骨断端骨间隙，然后两手拇指推按骨折远端背侧，其余四指托提掌侧下陷近端，使骨折成角加大。重叠移位越明显，所成角度越大。当手下感到两骨折断端皮质相对顶时，骤然回向反折，同时拇指下按，四指向上托提。复位后两手稳住骨折断端，令牵前臂的助手轻巧地将前臂用力牵直，同时沿纵轴推顶使骨折远端向骨折近端触顶，使远近两折端相嵌插，以达复位牢固的目的。术后夹板固定，其中在断端背侧放置分骨垫，尺侧夹板超腕关节固定，透视骨折对位对线好。固定牢固后用托板将前臂置于中立位，屈肘90°，悬吊胸前。经拍X线片［图2-3（4）］复查，骨折端对位对线良好。初期中药内服，以活血化瘀、凉血消肿止痛为主，中后期不服药。早期握拳伸指，4周后临床愈合，拆除外固定，进行屈腕屈肘活动。经治30天，拍X线片［图2-3（5）］复查，骨折对位对线好，骨痂生长较多，但仍能看到骨折线，嘱其继续悬吊前臂，适当功能锻炼。50天后于当地复查，拍X线片示骨折已达临床愈合标准，拆除外固定检查，前臂外观无畸形，骨折处无压痛，纵向无冲击痛，前臂活动正常，已达临床愈合。3个月后随访复查，前臂功能恢复良好，局部无肿痛，X线拍X线片复查，骨折对位对线好，骨折线已消失，骨小梁通过骨折线，已达骨性愈合，无后遗症。
图2-3 儿童尺桡骨骨折不同时间段的X线片
【按语】
儿童尺桡骨骨折主要为外力撞击或奔跑摔倒时前臂处于外展旋前位，手掌触地所致。其骨折线几乎在同一平面上，这与儿童腕骨发育尚不完全，外力作用于尺桡骨下端有关。毛老提出：儿童尺桡骨双骨折一般离骨骺端较近，易波及远端骨骺，影响患儿患肢的后期发育，故正确的复位与固定具有重要的临床意义。但是，尺桡骨远端骨折因其骨折处的缩短，重叠移位严重而复位困难，而手术会加重患者的负担和痛苦，对此，采用“牵拉提按推挤复位”等整复手法，有效地矫正了移位。又以小夹板加垫固定，尺侧夹板超腕关节以及加用分骨垫，克服了因手部重力下垂而致使尺骨骨折端向桡侧成角的杠杆作用，符合生物力学原理，因而效果好，无后遗症。不过，毛老特别强调，此类骨折易移位，要嘱患者及时复诊，因儿童皮肤娇嫩，注意对分骨垫处局部皮肤的观察，如有压伤，及时处理。
马某，男，10岁。
初诊：2001年4月5日以“高处坠落致左髋部、胸腹部及头部疼痛、活动受限4天余”为主诉来诊。患者于4天前不慎从8米高的楼上摔下致伤左髋部、头部及胸腹部，当即昏迷，急送当地医院救治。拍X线片、B超检查后诊断为：“①左股骨颈骨折，②胸部闭合性外伤，③双肺挫裂伤，④左侧胸腔积液，⑤头外伤后遗症，⑥肝破裂，⑦脾破裂，⑧腹腔积液”。经抢救后患者苏醒，给予对症处理。入院以来，患者神志清，精神可，二便正常。专科检查见左髋部轻度肿胀，动则痛甚，左下肢呈屈曲、外旋（外旋约60°）、短缩畸形（较健侧短缩约2cm），左腹股沟中点处压痛阳性，左下肢纵轴叩击痛阳性，左膝关节因疼痛拒动而活动受限，患肢末梢血循、感觉及运动正常。X线片示左股骨颈骨折，远折端向上重叠移位，颈干角约100°［图2-4（1）］。入院后行股骨髁上骨牵引，复查X线片见折端重叠移位基本纠正后，在电视X线机透视下行手法闭合复位，局麻下施术，经皮从股骨大转子下1.5～3cm处的股骨外侧皮质沿股骨颈钻入3枚直径2mm的克氏针固定骨折端，将针孔无菌包扎后，用力臂式外固定架将其与股骨髁上骨牵引针的外侧部分固定为一体，术后复查X线见位线良好，颈干角及前倾角正常［图2-4（2）］。术后第1天即在床上坐起活动，仰卧体位，2周后扶双拐下床活动，患肢不负重，床上及下床活动均需保持患肢外展中立位。术后1个月复查，见骨折线模糊，患髋活动无明显疼痛，骨折达到临床愈合［图2-4（3）］。术后3个月复查，见骨折线消失，患髋功能好，骨折骨性愈合［图2-4（4）］，予以拔除克氏针。
图2-4 儿童股骨颈骨折不同时间段的X线片
【按语】
儿童股骨颈骨折发病率低，大多因较大暴力所致，骨折易影响骨骺发育，后期并发症如股骨头缺血性坏死、髋内翻、骨骺过早闭合等发生率较高，以股骨头坏死最高。儿童股骨颈的血液供应主要来自旋股内侧动脉和外侧动脉，而儿童期股骨的骺板将头颈的血管分成两个系统，头骺与供应干骺端的血管间没有吻合支，营养血管较细，骨折时易发生血管断裂，引起头骺供血丧失，出现股骨头缺血性坏死。
毛天东老师指出，切开复位将加重囊外动脉的损伤，影响头骺血运，而直径较粗的空心加压螺钉将破坏股骨颈内的残存血供，且一旦损伤骺板，可造成骨骺破坏，生长停止。经皮穿克氏针固定不失为一种简单、有效的方法，其对股骨头颈周围组织干扰较小，骨质破坏轻，可避免股骨头骺血供的进一步损伤，保证了股骨颈骨折端的血供；交叉克氏针有较好的抗旋转功能，而且细的光滑克氏针对骨骺的干扰也较小，同时造成骨折断端分离的可能性小，使骨折愈合的可能性显著提高；配合力臂式外固定架固定，针体固定在主体杆件上，向中心加压，产生弹性变形，形成牢固的悬臂梁，加强了支撑负重作用，使骨折趋于稳定，有效避免了单纯克氏针固定易发生克氏针松动、骨折移位等问题。在这种稳定而又弹性的固定下，可让患儿在患肢不负重条件下离床进行适当的活动，因关节软骨本身并无血管营养，其营养依靠关节滑液进行，而关节运动可促使关节滑液向关节软骨内浸润扩散，从而营养关节软骨细胞，刺激骨骺和血管再生。骨折处适宜的应力刺激可促进骨折的愈合，使远期并发症大大降低。骨折移位程度越小，复位质量越高，内固定质量越高其预后越好，发生骨不连、头坏死的可能就越低，而手法复位透视下经皮穿针配合力臂式外固器固定治疗儿童股骨颈骨折创伤小、复位好、固定稳定，可早期离床活动，为促进骨折愈合创造了良好条件，能减少并发症及股骨头的坏死率，有利于较快的功能恢复。
李某某，男，49岁。
初诊：患者于3天前被拖拉机撞倒致左膝着地，当时疼痛，不能行走、站立，继而肿胀，未予处理，3天后于我院来诊。查体见：左膝关节肿胀明显，皮下出血，瘀斑面积3cm×5cm，压痛明显，浮髌试验阳性，可触及骨擦音。X线片示：左髌骨横断骨折，上下骨块分离5mm。
治疗：嘱患者仰卧，常规皮肤消毒，铺无菌巾，用5%普鲁卡因局部浸润麻醉，充分抽出关节内积血。行“两根克氏针固定”，即：用两根直径为2.5mm的克氏针横穿于两折块上，一般进针点偏于髌骨前1/3；下极骨折，一根克氏针横穿于近端骨块上，另一根克氏针紧靠髌骨下缘横穿于髌韧带上。以两手分别持两根克氏针露于皮外的4个针尾，向前提起，向后推按，反复多次使其复位，并达骨茬对合严实。透视复位好后用酒精纱条在髌骨两侧加压固定。固定后3天开始做股四头肌锻炼，29天扶拐下床锻炼，32天拔出钢针，拍X线片骨折已达临床愈合，经18个月后复查：伸膝180°，屈膝到60°，拍X线片示已骨性愈合。
【按语】
髌骨部位表浅，一旦遭受外力则首当其冲，易发生骨折。髌骨骨折多为膝关节处于半屈曲时跌倒引起。因该体位下髌骨正处于股骨滑车面的顶点，位置比较固定，股四头肌为维持身体平衡而极力收缩将髌骨拉断。
毛老指出：对于此病的治疗，要注意“筋骨并重”。固定用的钢针应穿在骨块上或髌骨上下缘的韧带上，这样针紧靠骨，使骨折固定较牢靠，同时也不影响筋的活动。另外，必须保持屈膝10°～15°，因有“股四头肌角”的存在，髌骨必然以股骨髁为支持点，对膝关节起杠杆作用，所以，髌骨若不能恢复原来形状，则必然影响膝关节的伸膝功能。另外，还需注意对于分离移位较大的横断骨折，可在无菌、局麻和X线监视下，采用经皮穿针固定的治疗方法。如固定后，折端出现向前成角或错位时，可在上或下骨折块上垂直打入一短钢针，进行撬拨使复位平整，然后将钢针交叉结扎固定。一般固定1周即可带固定下床活动，3周即可做膝关节小范围的伸屈活动。注意复诊观察骨折对位情况，预防针眼感染。
此病案较早，但髌骨骨折的经皮横穿钢针固定法较同时期的抱膝圈、四头带固定法已明显进步，并对以后髌骨骨折治疗的发展提供了非常大的借鉴与启示。
郭某某，男，29岁。
初诊：患者于2014年1月29日从高处跳下致双足跟疼痛、活动受限，遂到附近医院就诊。在当地几家医院诊察为跟骨外侧1/3劈裂性骨折，内倾角基本正常，无压缩骨折［图2-5（1）、图2-5（2）］，建议手术治疗。患者不愿手术治疗，经人介绍来我院诊治。予拍X线片，并查体见双足肿胀，足跟处尤甚，双足跟不能触底，局部压痛明显，可触及骨擦音。
治疗：嘱患者仰卧位，双下肢屈膝下垂于床边，术者面对患者而坐，将患足置于两膝之间，用两手掌扣挤跟骨两侧的同时内侧掌根推挤骨块向内后方使其复位，尽量使关节面平复，然后双足石膏固定。3个月内严禁下床负重活动，并服用三七接骨片。3个月后患者可下床活动，10个月后复诊，X线片示：双跟骨骨折线消失［图2-5（3）、2-5（4）］。毛老诊断为临床愈合，患者双跟骨无叩击疼痛，跳跃试验阴性。患者无任何不适感。
图2-5 双跟骨骨折不同时间段的X线片
【按语】
跟骨以松质骨为主，裹以菲薄的皮质骨，高处坠落时易受伤骨折。毛老指出：此病例为双跟骨纵形骨折，临床中较为少见。不管是哪一类型跟骨骨折，都需注意跟骨结节上缘与跟距关节面所成的结节关节角，它是跟距关节正常与否的一个重要标志。同时亦需观察跟骨内倾角是否遭到破坏，因为正常的内倾角是维持足弓的重要结构。不波及关节面且复位后位置尚可的骨折可予手法治疗，保守治疗，石膏或支具固定，如果出现压缩伴内倾角消失的跟骨骨折，建议行跟骨反弹技术治疗，若为粉碎骨折，建议手术切开复位内固定治疗。
贾某某，男，28岁。
初诊：患者因砸伤致左足肿胀、疼痛、活动受限2天，X线片示：左足第1、2、3、4跖骨干骨折，合并局部皮肤挫伤，当地医院予以手法复位失败后来我院就诊。现见患者左足肿胀明显，局部皮肤广泛淤紫伴有一长约5cm伤口，伤口可见渗血，未见骨折端自此露出。患足末端五趾稍肿胀，血运及感觉正常，嘱患者拍X线片。X线片示：左足第1、2、3、4跖骨干骨折，有不同程度的侧方及背侧移位［图2-6（1）、图2-6（2）］。
图2-6 多发跖骨骨折正侧位X线片
治疗：嘱患者仰卧，分别对第1、2、3、4趾行胶布、皮筋皮牵引。嘱一助手提拉牵引侧，另一助手双手握紧并固定踝关节，术者用牵拉提按法分别对1、2、3、4跖骨骨折端进行复位，即：以拇指于足背按压骨折端，食、中二指至足底顶提远折端，同时牵拉助手将足趾跖屈即可复位。并用高分子石膏托固定，患处皮肤行清创处理。垫高患足，保暖，及时换药，按时复诊。12月4日复诊，查体见患足局部皮肤恢复完好，患者可负重行走，局部无肿痛，拍X线片示左足第1、2、3、4跖骨骨折线消失，可见连续性骨痂通过骨折线。原骨折处位线良好。足弓良好。
【按语】
跖骨是构成足弓的重要结构，5根跖骨并列构成足的横弓，第1、5跖骨头构成足的纵弓，又是足三点持重的前部两个支重点。跖骨骨折多为直接暴力引起，且常引起多根跖骨同时骨折，且多为横断或粉碎骨折，软组织损伤也较严重。毛老提出：跖骨骨折是足部常见的骨折之一，治疗时应注意恢复和保持足弓的解剖形状，以便维持足的良好负重功能。跖骨干骨折，一般移位不大，若为侧方移位，则复位要求不高，持续牵引，即可复位，预后较好；上下移位则应予以矫正，以免影响足的负重功能，影响预后。第1、5跖骨头为足纵弓三点支重的前部两点，故对该二跖骨骨折，应格外重视，力求解剖复位。其余跖骨干骨折，无须追求绝对解剖复位而行手术治疗，正确的手法复位，牵引固定同样可恢复良好，不影响足部的负重功能，且可减少患者负担，缩短病程，尤其合并患处开放性软组织损伤的患者，此保守疗法可减少局部感染的发生，应予重视。
张某某，男，67岁。
初诊：患者于1978年以“右髋部不适，活动受限20天”为主诉入院。患者自诉于20天前因外伤致右髋部疼痛明显，不能站立及行走，否认当时有昏迷呕吐等其他症状，遂卧床休息，2周后发现右髋内翻畸形未见明显缓解，今来我院就诊，拍X线片提示：右侧髋关节脱位。毛老查看片子后示：患者为右侧髋关节后脱位，致屈曲、短缩畸形，右髋部活动明显受限。但患者精神可，食少，睡眠不佳。
治疗：被动伸屈、旋转、内收和外展活动患侧髋部3天，待股骨头有一定活动度后，局麻下行股骨髁上牵引术。牵引重量逐渐加至患者体重的1/6，牵引时抬高床尾，利用自身重量起对抗牵引。牵引的同时，每日坚持被动屈曲、伸展和旋转髋关节，松解粘连。1周后股骨头活动范围逐步增大，床旁摄X线片确认股骨头接近髋臼水平，在麻醉下进行手法复位。复位方法：患者取仰卧位，一助手双手按压双侧髂前上棘固定骨盆，术者将患髋置于屈髋屈膝90°位，屈肘以前臂托住患肢胭窝部沿股骨纵轴向上牵拉，另一手握住患肢踝部下压小腿，持续牵引下反复使髋关节极度屈曲、内收和旋转，以进一步松解患侧髋关节，可感到纤维撕响声，或听到粘连带断裂的“咔咔”声，持续约十几分钟，当术者感觉关节完全松动后即可。复位成功时，可有轻度的弹响或跳空感觉，下肢可完全伸直，外旋畸形得到矫正。拍X线片复查示：髋关节对位良好。嘱患者卧床进行股四头肌及踝关节功能锻炼。复位成功后，持续下肢牵引两周，3个半月后可下地部分负重锻炼。
【按语】
毛老示：髋关节周围有坚强的关节囊、韧带及肌肉对其进行固定。直接暴力造成髋关节后脱位的少见，大部分是因为患者在屈髋时受到来自下肢的传达暴力进而引起股骨头向后冲破关节囊造成。当患者形成髋关节后脱位时常合并髋臼后壁骨折。
毛老提出：髋关节后脱位若没有合并严重髋臼骨折，且身体可耐受麻醉者均可尝试进行手法复位。考虑到患者髋部无明显骨折但属于陈旧脱位，陈旧性髋关节脱位后因关节周围肌肉挛缩及组织瘢痕的形成常难以直接对其进行复位，可先用下肢牵引法牵引1～2周，牵开其挛缩的软组织再进行复位。复位方法，可参照新鲜髋关节脱位，注意力度，勿暴力操作。建议复位成功后，继续患肢牵引1～2周，待关节周围肌肉韧带恢复后再行活动。以免发生二次脱位。