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掌握神经系统的基本检查方法，获取对疾病的定位和定性诊断信息，是医学生临床教学中不可缺少的部分，在进行神经系统检查时首先要确定患者对外界刺激的反应状态及意识状态，文章中的许多检查将要在患者意识清晰状态下完成，完成神经系统检查常要具备：叩诊锤、棉签、大头针、音叉、双规仪、试管、电筒、检眼镜以及嗅觉、味觉、失语测试用具等。
脑神经共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位极为重要，检查时，应按顺序进行，以免漏查，同时要进行双侧对比。
嗅神经是第1对脑神经，检查前先确定患者是否鼻孔通畅，有无鼻黏膜病变，然后嘱患者闭目，依次检查双侧嗅觉，先压住一侧鼻孔用患者熟悉的无刺激性气味的物品（如杏仁、松节油，香烟、香皂等）置于另一侧鼻孔下，让患者辨别嗅到的各种气味。然后换另一侧鼻孔进行测试，注意双侧比较。根据检测结果可判断患者一侧或双侧嗅觉状态，嗅觉功能障碍，如排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅神经损害病变：压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失。
视神经是第2对脑神经，检查包括视力、视野检查和眼底检查。
动眼神经、滑车神经、展神经分别为第3、4、6对脑神经，分别支配眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查，检查时需注意眼裂外观、眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等，检查中如发现眼球运动向内、向上和向下运动受限，以及上睑下垂、调节反射消失，均提示有动眼神经麻痹。如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损害。眼球向外转动障碍则为展神经受损。瞳孔反射异常由动眼神经和视神经受损所致，另外眼球运动神经的麻痹可出现相应眼外肌的功能障碍导致麻痹性斜视，单侧眼球运动神经的麻痹可导致复视。
三叉神经是第5对脑神经，是混合性神经，感觉神经纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜，运动神经纤维支配咀嚼肌、面肌和翼状内外肌。
嘱患者闭眼，以针刺检查痛觉，棉絮检查触觉，盛有冷和热水的试管检查温度觉，两侧及内外对比，观察患者的感觉反应，同时确定感觉障碍区域，注意区分周围性和核性感觉障碍，前者为患侧患肢分布区各种感觉缺失，后者呈葱皮样感觉障碍。
嘱患者睁眼向内侧斜视，以棉絮捻成的细束从患者视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应，前者称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。直接与间接角膜反射消失见于三叉神经病变，直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于患侧面神经瘫痪。
检查者双手按患者颞肌、咀嚼肌，嘱患者做咀嚼动作，对比双侧肌力强弱，再嘱患者做张口运动和露齿以上下门齿中缝为标准。观察：张口时下颌有无偏斜，当一侧三叉神经运动纤维受损时，患侧咀嚼肌肌力减弱和出现萎缩，张口时由于梨状肌瘫痪，下颌偏向患侧。
面神经是第7对脑神经，主要支配面部表情肌和具有舌前2/3的味觉功能。
检查面部表情肌时，首先观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，然后嘱患者做皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮和吹哨动作，面神经受损可分为周围性和中枢性损害两种，一侧面神经周围性损害时患侧额纹减少，眼裂增大，鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼、微笑和露齿时口角歪向健侧，鼓腮和吹口哨时病变侧漏气。中枢性损害时由于上半部面肌受双侧皮层运动区的支配，皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。
嘱患者伸舌，将少量不同味觉的物质（如食糖、食盐、醋）用棉签涂于一侧舌面测试味觉，患者不能讲话，缩舌和吞咽。用手指指出事先写在纸上的甜、咸、酸和苦四个字之一，先试可疑侧，再试另一侧，每种味觉试验完成后用水漱口，再测试下一种味觉，面神经损害者，舌前2/3味觉丧失。
位听神经是第8对脑神经，包括前庭和耳蜗两种感觉神经。
为测定耳蜗神经的功能。
询问患者有无眩晕、平衡失调。检查有无自发性眼球震颤，通过外耳道灌注冷热水试验或旋转试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反应减弱或消失。
舌咽神经和迷走神经，是第9、第10对脑神经，两者在解剖和功能上关系密切，常同时受损。
检查时注意患者有无发声嘶哑、带鼻音和完全失音，是否呛咳，有无吞咽困难，观察患者张口发“啊”音时，腭垂是否居中，两侧软腭上抬是否一致，当一侧神经受损时，该侧软腭上抬减弱，腭垂偏向健侧。对侧神经麻痹时，腭垂虽居中，但双侧软腭上抬受限，甚至完全不能上抬。
用压舌板轻触左侧和右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心反应。有神经损害者，则患侧反应迟钝或消失。
可用棉签轻触两侧软鄂和咽后壁，观察感觉。另外舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。
副神经系第11对脑神经，支配胸锁乳突肌及斜方肌。检查时注意肌肉有无萎缩，患者做耸肩及转头动作时，检查者给予一定的阻力，比较两侧肌力，副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力和不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。
舌下神经是第12对脑神经，检查时嘱患者伸舌，注意观察有无伸舌偏斜舌肌萎缩及肌束震颤，单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向患侧，双侧麻痹时则不能伸舌。
运动包括随意运动和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动由锥体外系和小脑司理。
肌力指肌肉收缩时的最大收缩力，检查时令患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧对比。
肌力的记录采用0～5级的六级分级法及异常详见数字部分知识拓展3-8-1。
肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩反应是通过反射中枢控制的。检查时，嘱患者肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力做判断。
触摸肌肉坚实感，伸屈肢体时阻力增加，可表现为：①痉挛状态，被动伸屈肢体时起时阻力大，终末突然阻力减弱也称折刀现象，为椎体束损伤现象；②铅管样强直，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的，为锥体外系损害现象。
肌肉松软，伸屈肢体时阻力的关节运动范围扩大，见于下运动神经元病变，如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等，小脑病变和肌源性病变等。
不自主运动是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的无目的的异常运动，多为锥体外系损害的表现。主要表现为：震颤、舞蹈样动作、手足徐动。详见数字部分知识拓展3-8-2。
机体任意动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动，这种协调主要靠小脑的功能以协调肌肉活动，维持平衡和帮助控制姿势，也需要运动系统的正常肌力，前庭神经系统的平衡功能，眼睛、头、身体动作的协调以及感觉神经对位置的感觉共同参与作用，任何这些部位的损伤均可出现共济失调。
嘱患者先以食指接触前方0.50米检查者的食指，再以食指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼后闭眼重复进行，小脑半球病变时，同侧指鼻不准，如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍，则为感觉性共济失调。
嘱患者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一侧下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼后闭眼重复进行，小脑损害时动作不稳，感觉性共济失调者则闭眼时足更难以寻到膝盖。
嘱患者伸直手掌，并以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调者，动作缓慢不协调。
嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或者倾斜则为阳性，提示小脑病变，睁眼时能站稳，而闭眼时站立不稳则为感觉性共济失调。
感觉功能包括痛觉、触觉、温度觉、运动觉、震颤觉和位置觉。前三者属于浅感觉，后三者属于深感觉。
只有对意识清楚，能够合作的被检查者才能进行此项检查。检查时让被检查者闭目，避免主观或暗示作用。
三者检查方法基本相同，即用相应物品触及身体的某一部位，观察被检查者的感觉。检查痛觉时，用锐器轻刺患者皮肤；检查触觉时，则用棉签等软物质轻触皮肤；检查温度觉时，用盛有热水（40～50℃）或冷水（5～10℃）的玻璃试管交替接触患者皮肤。分别观察患者同一身体部位的两侧感觉是否相同，以及不同部位的感觉是否相同。
检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧上或下移动，令患者根据感觉说出“向上”或“向下”，运动障碍见于后索病损。
检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿，位置觉障碍见于后索病损。
用正震动着的音叉柄置于骨突起处（如：内外髁，手指桡尺骨茎、胫骨、膝盖等）询问有无震动，判断两侧有无差别。障碍见于后索病损。
包括：皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉。详见数字部分知识拓展3-8-3。
神经反射由反射弧完成，反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任一环节有病变都可影响反射时其减弱或消失，反射又受高级神经中枢控制，如椎体束以上病变可使反射活动失去抑制而出现反射亢进，反射包括生理反射和病理反射，根据刺激的部位又可将生理反射分为浅反射和深反射两部分。
浅反射是刺激皮肤黏膜和角膜引起的反射。
见本节三叉神经检查。
检查时患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头棉签分别沿肋缘下（T7～8）、脐平（T9～10）和腹股沟（T11～12）上的方向由外向内轻划两侧腹壁皮肤分别称为上、中下腹壁反射（图3-8-1）。正常反应是上、中或下部局部腹肌收缩，反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病变，双侧上、中、下反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上、中、下腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。肥胖者，老年人及经产妇由于腹壁过于松弛，也会出现腹壁反射减弱或消失，应予以注意。
图3-8-1 腹壁反射检查示意图
竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提，双侧反射消失为腰髓1～2节病损，一侧反射减弱或消失见于锥体束损害，局部病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也可影响提睾反射。
患者仰卧，下肢伸直，检查者手持患者踝部用钝头棉签划足底外侧，由足跟向前至小跖趾关节处转向内测，正常反应为足趾屈曲。反射消失为骶髓1～2节病损。
从用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩，反射障碍为骶髓4～5节和肛尾神经病变。
刺激骨膜、肌腱及深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。检查时患者要和做肢体肌肉应放松，检查者叩击力量要均等，两侧要对比（表3-8-2）。常见的腱反射检查方法及分级详见数字部分知识拓展3-8-4。
1.Barbinski征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘由后向前至小趾近足跟部转向内侧，阳性反应为拇指背伸，余跖呈扇形展开（图3-8-2）。
图3-8-2 Barbinski征检查方法
2.Oppenheim征 检查者弯曲食指及中指，沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Barbinski征（图3-8-3）。
图3-8-3 Oppenheim征检查方法
3.检查时用手以一定力量压腓肠肌，阳性表现同Barbinski征（图3-8-4）。
图3-8-4 golden征检查方法
以上三种体征临床意义相同，其中barbinski征是最典型的病例反射。
4.Hoffmann征 通常认为是病理反射，但也有认为是深反射亢进的表现，反射中枢为颈髓7到胸髓1节，检查者左手执患者腕部，然后以右手中指与食指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，以拇指迅速弹刮患者中指指甲，引起其余四指掌屈反应则为阳性（图3-8-5）。
图3-8-5 Hoffmann征检查方法
脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。
患者仰卧，检查者一手托患者枕部，另一手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增加，即为颈部阻力增高或颈强直，在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征（图3-8-6）。
图3-8-6 脑膜刺激征检查方法
患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝，正常人膝关节可伸达135°以上，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛则为阳性（图3-8-7）。
图3-8-7 Kernig征检查方法
患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性（图3-8-8）。
图3-8-8 Brudsinski征检查方法
主要检查方法详见数字部分知识拓展3-8-5。
（冯 玫）