下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
全科医生接诊的对象是以各种疾病症状为主诉的患者，涉及疾病不同阶段，一病多因与多病共存都很常见。因此，全科问诊内容仍应以经典的住院患者全面问诊为范本而展开，以症状学为主干，同时关注患者心理、家庭和社会因素对疾病发生、发展和转归的影响。完成全面系统、具有全科专业特色的病史采集是全科医生接诊患者的基础工作内容。对于部分反复就诊的复杂、疑难患者，可适当增加问诊内容。对于病情稳定复诊的慢性病患者，问诊可相对简洁明了、重点突出。
一般项目（general data）包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、邮政编码、家庭电话号码、工作单位、职业、就诊日期与科室、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
此外，还要询问患者医疗保险类别、联系人的联系方式等内容，记录在相关病案首页上。为避免问诊初始过于生硬，可将某些内容如职业、婚姻状况等在个人史中穿插询问。
主诉（chief complaint）为患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状/体征及其持续时间，是促使患者就诊最主要的原因。
主诉要求精炼，当包括不同时间出现的几个症状时，应按其症状发生的先后顺序排列。一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个，不能过多。
现病史（history of present illness）是病史的主体部分，包括疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程（具体内容详见数字部分知识拓展2-2-1）。
现病史需突出重点和特点。当患者多种症状并存时，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在患者描述的大量症状中抓住关键，需考虑并询问可能的相关因素。在初诊时可围绕某一个或者几个此次就诊最突出和急迫解决的问题，将其他症状或问题安排在下次就诊时进行解决。
既往史（past history）包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病，包括各种传染病、输血史、地方病史、外伤、手术史以及对药物、食物和其他接触物过敏史等，注意询问特殊人群的预防接种史，如老年患者流感疫苗接种、乙型肝炎患者家属乙肝疫苗接种、传染病流行季节的疫苗接种等。问诊中还要关注以往疾病的就医依从性情况，以便全面掌握患者情况，并提出有针对性的疾病防治管理建议。为避免遗漏，可按照和本次就诊有关的各系统疾病要点有顺序地补充询问，按时间先后顺序排列。
系统回顾（review of systems）用于最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者忽略或遗漏的症状或未曾诊断的疾病（具体内容详见数字部分知识拓展2-2-2）。可帮助医生在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统，是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。全科医生应围绕各系统常见病的症状展开系统回顾，特别注意常见病的阳性症状表达、疾病之间的关联、疾病的局部与全身症状的关系、本次就诊的疾病对其他系统健康的影响等。全科医生视角的系统回顾应紧密结合自身的工作特点而展开，就全科专业内应诊治的疾病、属全科范畴管理的慢性疾病和应由全科分诊和转诊至专科的疾病症状要区分询问。对属于全科诊疗范畴的疾病症状群要了然于胸，对这些疾病的临床表现和并发症要能从症状的问诊中做出判断。而对于难以解释的症状、某些危险症候信号要保持高度的警惕，及时分诊和转诊患者到相应专科进一步诊治。
个人史（personal history）与生活史（life history）包括患者的社会经历、职业与工作条件、习惯与嗜好、性生活史等。如患者的生活经历、受教育程度和业余爱好、生活习惯、卫生习惯、饮食习惯、起居习惯、运动习惯，是否有工作与居住环境的疾病暴露因素，家庭生活周期事件与社区流行情况，吸烟、饮酒的时间及其摄入量，睡眠习惯和睡眠质量，有无其他异嗜物和麻醉毒品接触史，重大精神创伤史，老年人还应询问手机和网络能力、性格特点、家庭成员情况、是否独居、生活环境、社区环境、社区社会经济文化因素、社区组织和人口、邻里关系、人际关系等与老年人心理、健康和疾病密切相关的情况。年轻患者需注意询问工作压力与工作环境、劳动保护情况、人际关系、有无网络依赖、镇静剂/麻醉毒品接触史等。儿童要了解出生前母亲怀孕及生产过程、喂养史和生长发育史。农村患者还需询问家庭厨房、厕所、饮水等情况。
婚姻史（marital history）包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶性格与健康状况、性生活情况、双方情感支持与交流。
月经史（menstrual history）包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、经期症状、有无痛经与白带、末次月经时间、闭经日期和绝经年龄，按照规范格式记录。
生育史（childbearing history）包括采取优生优育的措施情况，人工或自然流产的次数，妊娠与生育次数，产后保健与恢复等情况，有无巨大儿生产史，有无死产、手术产、围生期感染等，是否母乳喂养，避孕措施等。男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。在询问时需谨慎，采用合适的方式，必要时说明询问的原因及其与疾病的关系，以免引起患者的抵触情绪。
家族史（family history）应询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别是应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还应了解父母双方亲属。针对原因不明的与患者家庭相关的健康问题，经常需要对患者家庭的功能状态、家庭资源和家庭成员进行家庭评估，从而得出适合个体、家庭问题的解决途径，实现以家庭为单位的照顾模式。主要包括以下内容：
家庭基本资料及家庭成员基本情况：
家庭名称、家庭地址和电话，每位家庭成员的姓名、性别、年龄、家庭角色、职业、文化程度、信仰等。
家庭环境：
家庭的地理位置、周边环境、居家条件、邻里关系、社区服务状况等。
家庭成员和家庭健康信念行为评估：
包括家庭成员组成、职业与社会地位、文化程度、婚姻状况、生活习惯、宗教信仰、业余爱好、主要健康问题或潜在的健康问题，家庭生活方式、家庭成员健康知识与维护健康的责任意识，促进疾病预防和居家康复保健能力等。
家庭经济状况评估：
包括家庭主要经济来源、年总收入、年总支出、消费内容、消费观念等。
家庭结构与生活史评估：
包括家庭类型、家庭角色、家庭权力中心、家庭感情氛围、沟通方式、健康价值观等，主要的家庭生活事件、家庭生活周期、家庭问题、家庭凝聚力、家庭生活周期与发展阶段健康问题、家庭资源、自我保健及利用卫生资源途径等。
全科医生与专科医生在服务模式、工作分工、医患关系等方面具有不同的特点，体现在问诊中也有很大不同。
首先，在问诊内容和目的上，专科医生问诊时更关注疾病及相关治疗，而全科医生除注重疾病本身之外，还注重询问心理、家庭、社会因素并提供人文关怀。实现预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、康复和慢性病管理、健康管理一体化的诊疗服务。
第二，在医患关系上，患者通常由于单一疾病去医院短期诊治，与专科医生之间多为不固定的、医方主动与患方被动的关系。而全科医生用全人观念对患者实行连续全程身心照护，接诊后要在患者参与下，共同配合完成对患者的综合管理，医患关系相对固定，以指导合作和共同参与式的关系为主。
第三，在问诊交流上，专科医生以解决疾病专科治疗问题为导向，接诊快速高效，但容易忽略患者的心理感受以及患者心理、家庭、社会因素在疾病发生、发展和演变中的作用，从而影响诊疗效果和患者满意度及预后。而全科医生不仅要问病，还要问人、问关系、问背景、问影响因素等，在关心患者躯体疾病的同时也要关注患者的心理感受，深入了解患者情况并采取综合干预措施，并尽可能满足患者需求。
因此，全科医生的问诊主要围绕两条线展开，一条线延续传统问诊内容，围绕疾病发生、发展及预后的线索。第二条线围绕患者得病后的身心感受，深入了解疾病对患者生活的影响以及患者对疾病和健康的想法和观念，了解和尽可能满足患者的需求。只有两条线同时问询才是一个完整的全科问诊过程，有助于全科医生更完整的了解病情和为患者制定个性化的诊疗方案。
指正式问诊前的开场白和准备。问诊前需预习患者信息和既往诊疗情况，便于掌握交谈的目的、进程和预期结果等。问诊开始时，医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。运用沟通的技巧和手段了解患者、打破僵局，如认真的观察、表示欢迎的态度、专注的倾听、平缓的语音和语调、超出患者意外的延伸服务、设身处地的安慰，均有助于在短时间内消除患者的紧张情绪、取得患者信任。询问患者一般情况，了解和消除患者可能存在的影响交流的因素。以开放性问题作为诊疗的开始，如询问“我能为您做些什么”。
首先是询问患者此次就医的主要原因，识别疾病的严重程度。大多数患者就诊是因频率高且顽固的症状，或症状干扰了患者的工作与生活，这部分患者的躯体症状明显，要给予重视。有的患者由于疑病症或是心理焦虑就诊，有的患者属于机会性就医，或因有可及性的医疗资源而就诊，此时需要更多的交流以发现患者的潜在问题。
全科问诊应按照由表及里的顺序展开，采用开放式的问诊方式，不诱导、不选项、不推理，不受学科专业影响，甚至不受患者感受的限制。典型的问题如“您希望我帮您解决什么问题？”“您为什么这个时候来看病？”等。当患者说出主要的问题之后，可围绕问题假设，与其他问诊方式相结合，如“睡眠好不好？”“头痛不痛？”等。逐一询问和记录症状的诱因、时间、性质、程度、变化的过程及规律、就医经过等，有利于在短时间内对患者的问题有一个比较全面的了解。根据现患疾病的症状，问诊时间轴向前和向后延伸。向前要问到和疾病相关的诸多背景因素，注意询问危险因素。向后要为患者制定个性化的治疗方案以及提高患者遵医行为提供指导。在询问当前健康问题时，还需关注急危重症的识别、急救处理与及时转诊。注意识别复杂疾病和疑难疾病的表现，以及患者可能存在的提示疾病进展与恶化的危险信号，早期识别和干预，及时转诊。注意在问诊中查找局部症状与全身疾病的关联线索，避免全身疾病的误诊或漏诊。
疾病是人体内外环境失衡的结果，问诊需关注导致人体内环境紊乱的生物因素，而在当代，很多全科医生面临的主要疾病与生活方式相关，需要在问诊中高度关注外环境中非生物性致病因素。大量证据表明，某些特定的疾病与非生物性的社会因素存在直接的因果关系，同时社会心理因素与疾病的症状表现、程度、持续时间高度相关。精神压力、不良习惯、烟酒与药物滥用等都会直接或间接引发疾病。全科医生了解这些疾病相关背景，有助于帮助患者努力改变不良的社会行为与生活方式，摆脱疾病困扰。
除了要了解与个人健康状况相关的不良生活方式和生活环境因素之外，还要了解患者的教育背景、职业、社会地位与经济状况等信息。教育、地位和收入等因素在一定程度上决定了疾病类型与患者的就医体验。穷人更容易暴露在高温、拥挤、污染、不洁饮食等环境下，高生活压力和低医疗保险水平等负面因素相互叠加，导致疾病的进展恶化甚至死亡。全科医生对这些弱势群体内心要尊重同情，强调纠正患者不当的生活行为习惯和不良就医行为，尽量选择方便、价廉的适宜治疗药物和技术等干预措施。
心理因素在疾病的发生、发展和预后中起重要作用，压力多数源自于对各种急、慢性负性刺激的心身反映，诸如家庭生活中的婚变、单位工作上的不快、失业拮据、灾难等重大变故或慢性紧张均可诱发焦虑、恐惧、血压升高和全身内分泌紊乱，继而导致精神和躯体疾病。患者处在心理压力之下，对外界的评价与语言非常敏感和依赖，恶性刺激可使患者陷入精神崩溃的绝境，而良性心理疏导可以帮助患者走出困境。全科医生兼有心理医生的角色与职责，应注意询问患者的性格、潜意识矛盾与生活挫折的防御能力等，及时掌握患者心理背景与身心健康的关联状态，给予适当的心理支持措施。
家庭结构、功能与家庭生活的变故对很多疾病的发病、治疗和康复都有很大的影响，也会影响患者的健康与疾病观念、就医和遵医行为。全科医生在诊疗过程中要注意询问患者与家庭成员之间的相互作用关系和家庭资源情况，以及患者在诊疗中获得家庭情感支持、经济支持的力度等，进而为实施家庭干预提供依据，为患者减少家庭的不良影响、赢得家庭支持，可帮助患者坚定配合治疗和自我管理的意志力，实现居家治疗与康复。
包括文化修养、宗教信仰、社会地位、社交网络与社会价值观念等。不同的社会背景因素将对患者的疾病和心理产生不同的影响，不但影响问诊和交流的效果，还影响患者的病情进展、预后以及依从性。探询患者的社会背景有助于理解其对健康和疾病发病及预后的影响，有助于利用社会支持手段辅助疾病管理，制定适合患者、更能让患者接受的疾病管理策略。
社区背景对疾病可产生正负两方面的影响，既可“致病”也可“治病”。社区居住环境和人文环境是重要的疾病流行与控制条件，生活在同一个社区的居民共享空气和水源，人群密切接触，有相似的健康行为因素，会导致很多与社区相关的疾病。社区居民往往对健康和疾病有相似的认知，并在日常交往中相互影响，在疾病的诊治和康复过程中可起到一定的同伴支持作用。全科医生了解社区背景的目的，除了要关心社区因素对患者个体健康的影响，还要着眼于社区人群的慢性病流行问题。要利用社区这种新型社会自助形式，组织社区病友会，搭建专病网、家属网、微信群等虚拟社区，动员社区资源推行健康促进和疾病预防措施，让社区成为患者的康复场所。
指患者对自身疾病原因与结果的看法。在问诊交流中，患者经常根据自己的疾病因果观来叙述病史，注重叙述支持自身疾病因果观的临床线索，主观的用其解释自身健康问题，并期待得到医生的认可。医生不能陷入患者的因果推定叙述，要正确理解患者陈述病情的方式以及症状的真实意义，引导患者走出自定的疾病因果模式，注意询问有意义的阴性症状。
指患者对健康和疾病所持有的理念。很多患者常轻视疾病严重程度及易感性，对疾病后果缺乏认知。通常对这类患者采取预防、治疗与康复的干预措施不容易落实到位。因此，全科医生了解患者健康信念的目的，就是要采取针对性的教育形式触动患者的不良健康理念，令患者知晓不健康行为导致的个人功能致残、增加家庭负担和社会危害，同时让患者形象地感知健康促进的获益，从而引导患者心理依从，纠正不健康的疾病行为。如询问“您觉得自己的健康问题严重吗？”
疾病经常导致患者的生活质量下降，特别是当出现患者长期卧床、偏瘫失语、接受透析治疗、肠道造瘘等情况。包括高血压、慢性支气管炎、骨关节病等在内的很多慢性病也会对患者的生活质量造成一定影响。患者期盼融入社会、回归正常生活、恢复工作能力并减轻家人负担。接诊中可借助相关量表询问和评价疾病对生活质量的影响程度，获知患者对疾病的主观感受和体验，以便对诊疗进行临床及经济学的综合评价，选取最佳方案。对于严重影响患者生活质量的疾病，除采取缓解症状的治疗措施外，还应给予必要的心理辅导、心理支持、健康教育、护理指导等多种综合措施。
患者对医院和医生的就医需求可概括为“4C”：方便（convenience）、关爱（care）、疗效（curative effect）和费用（cost），具体到每个具体患者还存在着一定的个性化需求。全科医生只有深入了解患者不同的就医需求，才能为患者制定个性化的诊疗策略，更好地满足患者的就医需求，提供超越患者预期的真正全科服务。
患者对医生的期望包括共性的期望和个性的期望。前者指绝大多数患者所共有的期望，如医生品德、医疗技术、服务技巧和就诊结果等，后者指患者与其他患者不同的个体化的期望，如延长休息时间或证明有病/无病的期望、索取某些卫生资源的期望、对某些医生特殊的要求等，有些可能是过分的期望。医生应努力满足患者正常合理的期望，有助于树立医生的正面形象和权威。对于患者不合理的期望，医生应区分不同情况加以引导，有些应采取恰当方式给予拒绝。
指患者经历某种疾病时的主观感受，包括患者精神和躯体两方面的感受，精神方面如力不从心、孤独依赖、恐惧焦虑、恋生与厌世、恐病和疑病、病耻感等，躯体方面如长期持续性慢性疼痛导致的折磨、长期躯体症状导致情绪改变等。这些体验会影响疾病的发生、发展和演变，改变患者的就医和遵医行为。全科医生要询问和敏感捕捉患者的患病体验，给予指导帮助。一般来说，以下情况会更加深刻地影响患者的就医体验，进而影响到患者的就医遵医行为以及自我保健的态度：由急性病转入慢性时，出现无法治愈的长期相伴症状；对专科医疗服务不满意或专科服务不可及；现代医学能力有限，专科医生已告知缺乏办法；听说或意识到有可能的替代疗法；患者本人自我保健的意识很强，行为有效，自觉感知效果很好，认为没必要找大夫。医生要学会换位思考，及时发现患者的不同患病体验，并采取有效的应对或疏导办法。
问诊结束时医生应感谢患者的合作，说明下一步对患者的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。