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第二章

问诊

问诊(inquiry)是病史采集(history taking)的主要手段,指医生对患者或相关人员进行系统询问获得病史资料,经过分析综合做出临床判断的过程和方法。问诊是遵循医学和社会科学发展规律,研究医患交流的理论和应用技巧的科学,是医生在知识和经验积累的基础上,通过收集病史及其他相关资料,不断推理、验证假设进而形成临床判断的逻辑思维过程。问诊是医生接诊患者的第一步,应贯穿于患者诊疗全程,在病情交代、与患者分享治疗决策和慢病健教管理等诊疗环节也应对问诊内容进行不断的补充。问诊采用以语言交流为主的多种手段和技巧,是每个临床医生必须掌握的基本功。问诊能力不但是一项重要的基本临床技能,更是全科医生医学知识、人文知识、思维能力和道德水平的重要考量标准。问诊的质量不仅影响所收集资料的完整性和准确性,也影响诊断和治疗的科学性和有效性。

全科医生在问诊交流过程中应始终以完成四项基本任务为目标:确认和处理现患问题、管理连续性问题、预防性照顾和改善患者就医和遵医行为。与传统问诊相比,全科医生问诊更强调协调患者-家庭-社会关系,更关注患者包括生理、心理在内的整体健康,关注与健康相关的家庭和社会背景因素,强调健康教育和疾病管理能力培训,尽其所能地提供帮助以满足患者需求。

随着信息技术的快速发展,一些与全科医学相关的问诊软件和问诊工具包被研发和应用,可促进全科医生问诊能力与临床思维能力的提高,应予以关注。 DMXef0FhtKWl7zJO6sVhr3571LdySJDi4GeScwwsMFSx5VWq0YUm0Zrrx5AkpLFm

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