第三节
心血池显像

心功能评价对于了解病情，尤其是发现无症状的心功能不全，指导临床治疗方案的确定具有重要意义。核素心血池显像具有结果客观、评价全面、可重复性好的特点，是评价心功能的一种重要手段。核素心血池显像包括平衡门电路法心血池显像和首次通过法，目前在临床实践中仍然发挥着重要作用，尤以前者在临床上使用最为广泛。

一、检查原理及方法

（一）平衡法心血池显像

1.原理

^99m Tc标记的红细胞在血液循环中分布达到均匀、平衡后，以受检者心电图的R波作为采集触发信号，进行自动、连续、等时采集。共采集300～400个心动周期，总计数达3～7M计数，从而获得心动周期全过程心血池影像。经计算机处理，获得反映左、右心室的功能参数指标和不同时相室壁收缩舒张的图像。由于门电路在一个心动周期中多次开启，故又被称为多门电路采集（multiple gated，MUGA）。

2.方法

临床上普遍使用体内标记法的 ^99m Tc标记红细胞（RBC）。首先经静脉推注亚锡焦磷酸盐 10～20μg/kg，15～30 分钟后经静脉注射 ^99m TcO ^- ₄ 555～1100MBq（15～30mCi），儿童剂量为每公斤体重8～16MBq（0.2～0.4mCi）。

静脉注射显像剂15分钟后进行门电路图像采集，采集体位包括前后位（ANT）、左前斜位（LAO）、左侧位（LLA）和右前斜位（RAO）等。准直器通常选用低能通用型准直器或低能高分辨准直器，矩阵64×64或128×128，每个心动周期采集8、16或32帧共采集300～400个左右心动周期。可以在静息状态下或负荷状态下进行图像采集，负荷方式通常采用踏车负荷或药物负荷。

3.影像表现

（1）局部心室壁运动：

快速、连续地显示心动周期系列影像可构成心动电影，通过心动电影可以直观地显示心脏各室壁的收缩、舒张运动情况。正常的室壁运动应表现为心室各壁呈均匀、向心性回缩。异常室壁运动则表现为室壁整体或局部心室壁运动异常，一般通过视觉评价将心室壁活动分为以下四种：运动正常（normal wall motion）、运动低下（hypokinesis）、无运动（akinesis）和反向运动（dyskinesis）（图3-3-1），反向运动是指心室舒张时病变节段向中心内陷，收缩时反向离心膨出。此外，还可以定量判断心室壁运动情况，如计算心室壁轴缩短率。

（2）时相分析（phase analysis）：

应用傅里叶转换对具有连续、周期性变化的心室各局部时间-放射性曲线进行拟合，获得心室局部开始收缩的时间（时相）和收缩幅度（振幅）两个参数，经图像重建获得心室整体的时相图（phase image）和振幅图（amplitude image）、时相电影（phase cine）和时相直方图（phase histogram）等反映心室功能情况的影像（图3-3-2）。

（3）时相图：

亦称相位图，指在心血池图像上以不同灰阶或颜色代表每一像素开始收缩的时间。正常情况下心室各部收缩基本同步，故应具有相同的灰阶或颜色。心肌梗死或缺血时，病变部位时相会明显延迟、使得灰阶或颜色与正常部位出现较大差异；而预激综合征时旁路传导部位可出现时相提前。

（4）时相直方图：

以一个心动周期的时相360°作为横坐标，相同时相像素的频率作为纵坐标，构成一个直方图。正常时，时相直方图表示出一种双峰分布形式。前一个峰表示心室收缩的分布区，图形高而窄，其峰底宽度称为相角程（phase shift）反映心室的收缩协调性，正常值小于65°；后一个峰表示心房收缩分布区，图形呈矮而宽，与心室峰相隔180°。时相直方图的异常情况可见心室峰呈双峰、相角程增宽，两峰之间出现小峰等，分别提示冠心病和室壁瘤形成。

（5）振幅图：

是反映心肌收缩力（幅度）大小的图像，使用不同灰阶或颜色表示心室各部位心肌收缩力大小。正常时，左心室收缩幅度高于右心室，房室之间和两个心室之间的分界明显。心肌梗死时局部振幅明显减低，出现室壁瘤时可有反向的异常振幅表现。

（6）时相电影：

以白点（或黑点）表示心室各部依次收缩及传导的顺序，以电影方式模拟显示心肌激动和传导过程。正常情况下激动起始于室间隔，下行至膜部传向左、右心室。如有传导阻滞可出现相应束支显影延迟。

（7）心功能参数

1）心室收缩功能参数：

心室射血分数（ejection fraction，EF）、局部射血分数（regional ejection fraction，REF）、高峰射血率（peak ejection fraction，PER）、前 1/3射血分数（first-third ejection fraction，1/3EF）、心排血量（cardiac output，CO）和每搏容量（stroke volume，SV）等；其中左心室射血分数（LVEF）和局部射血分数是反映心脏收缩功能最常用和最重要的指标。正常静息状态下，左心室射血分数＞55%与局部射血分数均＞50%，右心室射血分数＞40%，负荷状态下增加5%以上为心功能正常；如无明显增加或异常减低提示心功能或心脏储备功能异常。局部EF值测定由于不受心脏储备功能的影响，相比整体射血分数更敏感，有利于心功能异常的早期判断。射血分数的计算公式如下：EF=（EDC-ESC）/（EDC-BKG）×100%。

2）心室舒张功能的参数：

高峰充盈率（peak filling rate，PFR）、高峰充盈时间（time of peak filling rate，TPFR）及前1/3充盈分数（first-third filling fraction，1/3FF）等；舒张功能的参数往往较收缩功能的参数更为敏感，特别是在充血性心力衰竭中价值重要。

3）反映心室容量负荷的参数：

舒张末期容量（end-diastolic volume，EDV）、收缩末期容量（end-systolic volume，ESV）等。在评价心力衰竭和严重心功能减低患者经治疗后心室大小变化中有明确作用。

（二）首次通过法心血池显像

1.原理

经静脉“弹丸”（bolus）注射放射性核素或其标记物，通过高探测效率的γ照相机在心前区快速连续采集并记录放射性核素依次通过上腔静脉→右房→右心室→肺动脉→肺→左心房→左心室和主动脉的全过程，应用感兴趣区（region of intersting，ROI）勾画左、右心室获得时间-放射性曲线（图3-3-4），计算左右心室功能和各项血流动力学的各项定量参数。

2.方法

显像剂主要为 ^99m Tc标记的显像剂，包括 ^99m TcO ₄ 、 ^99m Tc-DTPA、 ^99m Tc-MIBI和 ^99m Tctetrofosmin等。患者取仰卧位，静脉“弹丸”注射显像剂，γ照相机每30毫秒采集一帧，连续采集60秒，矩阵64×64，开始静脉注射前几秒即应开始图像采集。利用感兴趣区（ROI）技术对靶区进行勾画，得到时间-放射性曲线。通过动态电影显示局部室壁运动情况。左室射血分数（LVEF）和右室射血分数（RVEF）可根据舒张末（ED）和收缩末（ES）的放射性计数得到，计算公式如下：射血分数=（舒张末计数-收缩末计数）/舒张末计数×100%。

3.影像表现

正常图像：静脉注射显像剂后显影的次序如下：上腔静脉→右房→右心室→肺动脉→肺→左心房→左心室和主动脉。时间：静脉注射2秒内，上腔静脉和右心房显影；2.5～3秒后右心室显影，肺动脉干在3～4秒后显影，肺动脉干分成左右肺动脉，入肺门并迅速充盈全肺（4～7秒），肺清晰显示后，上腔静脉、右心及肺动脉影像逐渐消失，8～12秒左心室、左心房及主动脉显影，此时右心及肺的影像应显示不清或消失（图 3-3-3、图3-3-4）。

二、基于病例的实战演练

【病例】

（1）病史摘要：

患者，男，66岁。因“阵发性心前区疼痛1个月加重3天”入院。临床诊断为急性心肌梗死（左室前壁和心尖部）。超声心动图示左心室广泛局部和心尖部出现反向运动，侧壁和室间隔近心尖出现运动减弱或无运动，二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣轻至中度关闭不全。为明确患者心功能和室壁运动情况行 ^99m Tc-RBCs平衡法心血池显像。

（2）检查方法：

采用体内标记红细胞法，多体位门电路图像采集。

（3）检查表现：

左心室心尖部出现反向运动，收缩末期图见心尖部向外突出（箭头），振幅图见心尖部色阶明显降低（箭头），时相图上显示室壁瘤部位时相明显延迟，时相直方图上相角程大于120°，左室射血分数明显降低（LVEF=25%）（图3-3-5）。

（4）诊断意见：

1）左心室心尖部室壁瘤形成。

2）左心室呈节段性的室壁运动异常。

3）射血分数减低。

（5）随访结果

1）右冠状动脉近端闭塞，左主干及左冠状动脉动脉各支均可见多处轻度狭窄。

2）超声心动图示左心室心尖部出现反向运动。

（6）诊断要点

1）有急性心肌梗死（左室前壁和心尖部）病史。

2）超声心动图示心尖部出现反向运动。

3）平衡法心血池显像示心尖部出现反向运动，左室侧壁近心尖和室间隔近心尖部室壁运动明显减弱。

4）时相分析显示左室室壁瘤出现部位振幅减低，局部出现时相延迟。

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