第五节
新生儿颅内出血

案例6-3

足月男婴，因胎头过大行胎头吸引分娩，1 分钟Apgar 评分8 分，5 分钟评分10 分。 出生后6 小时，突然出现抽搐，呼吸浅表，周身皮肤苍白，前囟紧张，四肢肌张力增强。

思考：

1.该患儿最可能的诊断是什么？

2.为明确诊断，应尽快完善哪些检查？

3.针对该患儿目前状态，应进行如何处理？

颅内出血（intracranial hemorrhage）是新生儿脑损伤的常见形式，常与围生期窒息和产伤密切相关。 早产儿多见，胎龄越小，其发生率越高。

【病因与发病机制】

1.早产

胎龄32 周以下的早产儿，在脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均存留胚胎生发层基质，其管壁是由仅含内皮细胞的毛细血管网组成，缺乏胶原和弹力纤维的支撑，且富含线粒体，耗氧量大，一旦发生缺氧及酸中毒，易发生坏死、崩解而出血。 胎龄32 周以后生发层基质逐渐退化，足月时基本消失，故足月儿脑室内出血较少见。

2.血流动力学异常

缺氧、酸中毒等均可损害脑血流的自主调节功能，即出现“压力被动性脑循环”，此时压力的波动可直接作用于末端毛细血管，使其破裂而出血。 此外，快速扩容、吸痰、机械通气压力过高等均可造成毛细血管破裂而导致出血。

3.外伤

多为产伤。 如胎位不正、胎儿过大、产程过短或过长以及使用高位产钳、胎头吸引器等，可导致出血。

4.其他

新生儿患有凝血机制障碍或血小板减少性疾病；母孕期服用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物；脑血管发育畸形；不适当地输入高渗溶液（如碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等）等均可导致血管破裂而发生出血。

【临床表现】

与出血部位和出血量密切相关。 轻者可无症状，重者在短期内可迅速死亡。 主要表现为意识障碍、呼吸节律不规则、颅高压、原始反射减弱和消失。 若患儿不明原因的惊厥、贫血、黄疸、频繁呼吸暂停及休克等应注意颅内出血的发生。

新生儿颅内出血主要包括如下几种类型：

1.脑室周围-脑室内出血（periventricular-intraventricular hemorrhage， PVH-IVH）

常见于胎龄＜32 周、体重＜1500g 的早产儿，多在生后72 小时内发生。 可表现为呼吸暂停、嗜睡、肌张力减低等，还可伴有心动过缓、体温降低、代谢性酸中毒、低血压等，但有25%～50%患儿可无明显症状。 根据影像学检查分为4 级：Ⅰ级：室管膜下胚胎生发层基质出血；Ⅱ级：脑室内出血，但无脑室扩大；Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ级：脑室内出血伴脑实质出血。 其中Ⅲ、Ⅳ级常留有神经系统后遗症。

2.蛛网膜下腔出血

系指原发于蛛网膜下腔出血（primary subarachoid hemorrhage，SAH），而非继发于硬膜下或脑室内出血。 足月儿常由产伤而引起，早产儿多与窒息缺氧等有关。 出血量少可无临床症状，预后良好。 出血严重者表现为惊厥、意识障碍、肌张力减低和中枢性呼吸衰竭，甚至于短期内死亡。

3.硬膜下出血（subdural hemorrhage，SDH）

多见于巨大儿、胎位异常、难产或产钳助产者。 因机械性损伤使上矢状窦附近的大脑镰或小脑幕撕裂，静脉窦和大脑表浅静脉破裂引起出血。 少量出血可无症状，出血量较大者常在出生24 小时后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。 严重者可在出生后数小时内死亡。

4.脑实质出血（intraparenchymalhemorrhage，IPH）

常见于足月儿。 多由于小静脉栓塞后，毛细血管压力增高导致破裂而出血。 临床表现与出血部位和出血量多少密切相关。 若出血位于脑干，早期可见瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓，前囟张力可不高，常留有不同程度的神经系统后遗症。

5.小脑出血（intracerebellar hemorrhage，ICH）

常见于32 周以下的早产儿，足月儿多由产伤而引起。临床表现与出血量有关，表现为脑干受压的症状，如屏气、呼吸不规则、心动过缓、眼球偏斜、面瘫、间歇性肢体张力增高、角弓反张等。 病情可迅速恶化，可在发病后短时间内死亡。

【诊断】

1.详细询问妊娠史、分娩史、窒息及复苏等情况。

2.观察患儿临床表现，尤其是详细进行神经系统体格检查。

3.注意有无出、凝血机制的异常，动态观察血红蛋白及血细胞比容有无进行性下降。

4.影像学检查 是确诊的必要手段，包括颅脑超声、CT 及MRI 扫描。 超声对脑室周围-脑室内出血诊断较灵敏；CT 对蛛网膜下腔、小脑和脑干部位的出血较为敏感；MRI 不仅可以明确出血部位及程度，对临床预后的评估也优于超声和CT 扫描。

5.脑脊液检查 有助于脑室内出血或蛛网膜下腔出血的诊断，通常表现为脑脊液压力升高，可呈血性、镜下可见红细胞或皱缩红细胞。

【治疗】

1.一般治疗

保持患儿安静，避免搬动和尽量减少刺激性操作；维持血压正常，保证足够热量供给，注意液体平衡，纠正酸中毒。

2.止血

可选择使用新鲜冰冻血浆，维生素K ₁ 、酚磺乙胺（止血敏）和注射用血凝酶（立止血）等。

3.对症治疗

有惊厥时可用苯巴比妥或咪达唑仑和地西泮等抗惊厥药；有脑水肿和颅内压增高症状者可选用呋塞米及小剂量的甘露醇；贫血及休克时输洗涤红细胞和新鲜冰冻血浆。

4.其他

对大脑顶部表浅部位的硬膜下出血，如症状明显，前囟饱满者，应予前囟穿刺放血治疗。 对脑室出血后脑积水治疗，脑积水早期有症状者可作侧脑室置管引流，进行性加重者可行脑室-腹腔分流术。尽管有学者主张脑室出血后脑积水早期可采用连续腰椎穿刺治疗，但疗效尚不确切。

【预防】

做好孕妇保健工作，避免早产；提高产科技术，减少新生儿窒息和产伤的发生，及时纠正异常凝血状况，防止血压过大波动，避免快速大量输液，纠正酸碱失衡，慎用高渗液体。

（薛辛东） OmEn1IpXdpCAuUyxX9r9X15WOuzwaTlnfncX32rKykKfCndyxdszsU3Q+WuYqhuC