第四节
新生儿缺氧缺血性脑病

案例6-2

足月儿，生后1 分钟Apgar 评分2 分。 出生后8 小时出现呼吸暂停、抽搐，次日开始嗜睡，呼吸浅促，四肢肌张力低，拥抱反射消失。

思考：

1.该患儿最可能的诊断是什么？

2.对该患儿首选的抗惊厥药是什么？

3.为了解患儿病情程度及评价预后，最好选择何种检测手段？

缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是因围生期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理改变，临床表现为一系列脑病的症状，部分患儿可留有不同程度的神经系统后遗症。

【病因与病理】

1.病因 围生期窒息是引起HIE 的最主要原因（详见本章第三节），凡能引起窒息的各种因素均可导致HIE。 此外，出生后因严重心肺疾病而导致的低氧血症也可引发HIE 的发生。

2.病理学改变目前认为HIE 至少有5 种基本类型的病理改变，常见病理变化如下：①选择性神经元坏死；②基底节丘脑损伤；③大脑矢状旁区损伤；④脑梗死；⑤脑室周围白质软化。

【发病机制】

尚未完全清楚，目前认为与如下因素有关。

1.脑血流分布不平衡

缺氧缺血时，全身血流重新分配，血液优先供应一些重要器官，如心、脑、肾上腺等。 尽管脑血流量增加，但并非脑内各区域的供血都均匀增加，首先保证代谢最旺盛的部位，如基底核、丘脑、脑干和小脑等，而在脑动脉终末供血区域仍然是血流分布最薄弱部位，如足月儿易发生矢状旁区损伤，早产儿易发生脑室周围白质区域。

2.脑血流自动调节功能不完善

新生儿脑血流的自主调节范围较小，轻微的血压波动即可导致脑的过度灌注或缺血。 缺氧缺血时，导致脑血管的自动调节功能障碍，形成“压力被动性脑循环”，即脑血液灌注随全身血压的变化而波动，若血压增高，可因脑血流的过度灌注而发生出血；若血压下降，可因脑血流的减少而发生缺血性脑损伤。

3.脑组织代谢改变

缺氧时脑组织的无氧酵解增加，组织中乳酸堆积、ATP 产生减少，细胞膜上钠-钾泵、钙泵功能不足，使Na ⁺ 、Ca ²⁺ 与水进入到细胞内，导致细胞毒性脑水肿。

【临床表现】

主要表现为意识障碍、肌张力及原始反射改变、惊厥和颅内高压等表现。 根据临床表现可分为轻、中、重度（表6-3）。

【辅助检查】

1.实验室检查

脐血的血气分析结果，可了解患儿的宫内缺氧状况。 血清肌酸激酶的同工酶（主要存在于脑和神经组织中），以及神经元特异性烯醇化酶（主要存在于神经元和神经内分泌细胞中）的活性升高，可帮助判定脑损伤的程度。

2.脑电生理检查

①脑电图：脑电活动延迟（落后于实际胎龄）、异常放电，背景活动异常（低电压、爆发抑制等）。 生后早期检查能够反映脑损伤的程度，对判断预后有很大的帮助。 ②振幅整合脑电图（aEEG）：目前已在部分NICU 开展，是常规脑电图的一种简化形式，可在床旁连续监测患儿的脑功能，方便、快捷，易于掌握，能够评估HIE 的程度和评估预后。

3.影像学检查

超声无创价廉，可在床旁进行操作，对脑水肿早期发现较为敏感。 CT 有助于了解颅内出血的部位和程度，对识别脑梗死、脑室周围白质软化也有一定作用。 磁共振成像（MRI）则是目前明确HIE 病理类型、判定病变程度及评价预后的重要手段，特别是弥散加权成像（DWI）对早期评价脑损伤更有意义。

【诊断】

2005 年中华医学会儿科分会新生儿学组制定了足月儿HIE 的诊断标准，具体如下：

1.有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现\[胎心率＜100 次/min，持续5 分钟以上；和（或）羊水Ⅲ度污染\]。

2.出生时有重度窒息，指Apgar 评分1 分钟≤3 分，并延续至5 分钟时仍≤5 分；或者出生时脐动脉血气pH≤7.00。

3.出生后24 小时内出现神经系统表现，如意识改变、肌张力改变、原始反射异常、惊厥、脑干症状和前囟张力增高。

4.排除低钙血症、低血糖、感染、产伤和颅内出血等为主要原因引起的抽搐，以及遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的神经系统疾患。

若同时具备上述4 条者可确诊，第4 条暂时不能确定者可作为拟诊病例。 目前尚无早产儿HIE 的诊断标准。

【治疗】

1.支持疗法

维持心率、血压及血糖在正常范围内，以保证脑内代谢所需。

2.控制惊厥

首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg，缓慢静脉推注，若惊厥不能控制，1 小时后再加用10mg/kg，12～24 小时后改为维持量，剂量为3 ～5mg/（kg·d）。 也可用地西泮0.1 ～0.3mg/（kg·次）静脉滴注，但注意其对呼吸有抑制作用，或10%水合氯醛50mg/（kg·次），稀释后保留灌肠。

3.降低颅内压

首选呋塞米，每次0.5～1mg/kg 静脉推注。 如应用呋塞米后颅高压无明显改善，可用20%甘露醇，每次0.25～0.5g/kg 静注，酌情每6～12 小时给药1 次。

4.亚低温治疗

目前多项高质量临床研究证据表明，亚低温对降低中、重度HIE 的死亡率及改善HIE近期神经发育结局均有一定的作用，但远期疗效还需进一步明确。 亚低温包括头部和全身亚低温两种，治疗的初始时间应选择在生后6 小时之内，一般持续时间48～72 小时。

5.新生儿期后的治疗及早期干预

对HIE 的新生儿，待病情稳定后根据患儿的具体情况，选择进行智能与体能的康复训练，有利于促进脑功能的恢复和减少后遗症的发生。

【预防】

积极推广及普及新生儿复苏技术，加强对相关医护人员的培训，此外，防止围生期窒息是预防本病的关键。

（薛辛东） KXD3NO6PmadXXgC7TBZDty9t0sJQPdtsQb2dYshI6mRvT528nMCRRN4SnEawtUs2