第三节
新生儿窒息

案例6-1

母亲患严重贫血，妊娠39 周，胎儿娩出后，心率为96 次/min，呼吸浅慢且不规则，四肢能活动，弹足后有轻微皱眉动作，四肢皮肤青紫。

思考：

1.该患儿按Apgar 评分法应为多少分？

2.能否诊断为新生儿窒息？

3.新生儿窒息的复苏方案中何为根本？ 何为关键？

新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指由于产前、产时或产后的各种病因，在生后1 分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，导致低氧血症和混合性酸中毒。

【病因】

窒息的本质是缺氧，凡能造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的因素均可引起窒息，常见病因如下：

1.孕母因素

①缺氧性疾病：如呼吸衰竭、青紫型先天性心脏病、严重贫血及CO 中毒等；②影响胎盘循环的疾病：如充血性心力衰竭、妊娠高血压综合征、慢性肾炎、失血、休克、糖尿病和感染性疾病等；③其他：孕母吸毒、吸烟或被动吸烟、孕母年龄≥35 岁或＜16 岁、多胎妊娠等，其胎儿窒息发生率增高。

2.胎盘异常

如前置胎盘、胎盘早剥和胎盘功能不全等。

3.脐带异常

如脐带受压、过短、过长致绕颈或绕体、脱垂、扭转或打结等。

4.分娩因素

如难产、高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利；产程中麻醉药、镇痛药及催产药使用不当等。

5.胎儿因素

①早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等；②各种畸形如后鼻孔闭锁、喉蹼、肺膨胀不全、先天性心脏病及宫内感染所致神经系统受损等；③胎粪吸入致使呼吸道阻塞等。

【临床表现】

1.胎儿缺氧表现

先出现胎动增加、胎心增快，胎心率≥160 次/分；晚期则胎动减少（＜20 次/12h），甚至消失，胎心减慢，胎心率＜100 次/min，严重时甚至心脏停搏；窒息可导致肛门括约肌松弛，排出胎便，使羊水呈黄绿色。

2.窒息程度判定

Apgar 评分是临床评价出生窒息程度的经典而简易方法。 ①评价时间：分别于生后1 分钟、5 分钟和10 分钟进行；②内容：包括皮肤颜色（appearance）、心率（pulse）、对刺激的反应（grimace）、肌张力（activity）和呼吸（respiration）（表6-2）；③评价标准：每项0 ～2 分，总共10 分。 1 分钟Apgar 评分8～10 为正常，4～7 分为应密切注意窒息的可能性，0～3 分为窒息；④评估的意义：1 分钟评分反映窒息严重程度，5 分钟及10 分钟评分除反映窒息严重程度外，还可反映窒息复苏的效果及帮助判断预后。

3.并发症

由于窒息程度不同，发生器官损害的种类及严重程度各异。 常见并发症有如下几种：①中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血；②呼吸系统：胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征及肺出血；③心血管系统：缺氧缺血性心肌损害；④泌尿系统：肾功能不全或衰竭及肾静脉血栓形成等；⑤代谢方面：低血糖、低钙及低钠血症等；⑥消化系统：应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。

【辅助检查】

对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度，或在胎头露出宫口时取胎儿头皮血进行血气分析，以估计宫内缺氧程度；生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。

【治疗】

复苏必须分秒必争，由儿科医生和助产士（师）合作进行。

（一）复苏方案

采用国际公认的ABCDE 复苏方案：①A（airway）清理呼吸道；②B（breathing）建立呼吸；③C（circulation）恢复循环；④D（drugs）药物治疗；⑤E（evaluation and environment）评估和环境（保温）。 其中A 为根本，B 为关键，E 贯穿于整个复苏过程中。 严格按A→B→C→D 步骤进行，顺序不能颠倒。

（二）复苏步骤

将出生新生儿置于预热的自控式开放式抢救台上，设置腹壁温度为36.5℃。 用温热毛巾揩干头部及全身，以减少散热；摆好体位，肩部以布卷垫高2～3cm，使颈部轻微伸仰，然后进行复苏。

1.清理呼吸道（A）

新生儿娩出后，应立即吸净口和鼻腔的黏液，因鼻腔较敏感，受刺激后易触发呼吸，故应先吸口腔，后吸鼻腔（图6-2）；当羊水混有胎粪，无论胎粪是稠是稀，胎儿一经娩出后，立刻进行有无活力评估，有活力的新生儿，继续初步复苏，无活力者，应立即气管插管，吸净气道内的胎粪，然后再建立呼吸（有活力的定义是呼吸规则、肌张力好及心率＞100 次/min，以上三项中有一项不好即为无活力）。

2.建立呼吸（B）

包括触觉刺激和正压通气。 ①触觉刺激：清理呼吸道后拍打或弹足底1 ～2 次或沿长轴快速摩擦腰背皮肤1 ～2 次（图6-3、图6-4）（切忌不要超过两次或粗暴拍打），如出现正常呼吸，心率＞100 次/min，肤色红润可继续观察。 ②正压通气：触觉刺激后仍呼吸暂停或抽泣样呼吸，或心率＜100 次/min，需用面罩正压通气（图6-5）。 通气频率40～60 次/min，吸呼比1 ∶2，压力20～25cmH ₂ O，即可见胸廓扩张和听诊呼吸音正常为宜。 气囊面罩正压通气30 秒后，如自主呼吸不充分或心率＜100 次/min，需继续气囊面罩或气管插管正压通气。

3.恢复循环（C）

即胸外心脏按压。 如气管插管正压通气30 秒后，心率＜60 次/min，应在继续正压通气的同时，进行胸外心脏按压。 最常用方法是拇指法（双手拇指的指端按压胸骨），还有双指法（右手示指和中指的两个指尖按压胸骨）。 按压部位胸骨体下1/3 处，频率为90 次/min，正压通气频率30 次/min，胸外按压和正压通气的比例为3 ∶1（每按压3 次，正压通气1 次），按压深度为胸廓前后径的1/3（图6-6）。

4.药物治疗（D）

目的是改善心脏功能、增加组织灌流和恢复酸碱平衡。

（1）肾上腺素：

当心率为0 或胸外心脏按压30 秒后，心率仍持续＜60 次/min，除继续胸外按压外，应给予1 ∶10 000 肾上腺素，0.1～0.3ml/kg 静脉注入，或0.5～1ml/kg 气管内注入，必要时3～5 分钟重复一次。

（2）扩容剂：

凡有急性失血的病史，疑似失血或休克者（伴有血容量减少表现）。 可给予等渗透晶体液，如生理盐水，对大量失血者可选择红细胞悬液。 剂量为每次10ml/kg，静脉输注，对早产儿扩容速度不要太快。

（三）复苏中注意问题

（1）体温管理：

足月儿置于辐射保温台上，对于早产儿，应置于合适中性温度的暖箱中，胎龄＜32 周早产儿复苏时可塑料袋保温。

（2）复苏用氧：

无论足月儿还是早产儿，复苏均在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。 足月儿开始用空气进行复苏，早产儿应给予低浓度氧（21%～40%），逐渐调整吸入气中氧浓度，血氧饱和度达到目标值。 行胸外按压时需把氧浓度增加至100%，一旦心率恢复，逐渐下调从而避免高氧所导致的并发症和相关风险。

（四）复苏后的监护与转运

复苏后需监测肤色、体温、呼吸、心率、血压、尿量、血气、血糖和电解质等。 如并发症严重，需转运到NICU 治疗。

【预防】

①加强围产保健，及时处理高危妊娠；②加强胎儿监护，避免和及时纠正宫内缺氧；③密切监测临产孕妇，避免难产；④培训接产人员熟练掌握复苏技术；⑤医院产房内需配备复苏设备，高危妊娠分娩时必须有掌握复苏技术的人员在场。

（薛辛东） THYRr4dIDlijj7jpD1ECMFQzE73rgrgD2+mIMppmAYybfij9ISTLP/LviX6yrMTd