第九节
静脉营养

静脉营养又称肠外营养（parenteral nutrition，PN），是指当患儿不能耐受肠内营养或在不能进食的情况下，由静脉途径供给每日所需的营养素，包括水、碳水化合物、蛋白质、脂肪，以及矿物质、微量元素和维生素等，以满足机体代谢及生长发育需要的营养方式。 包括部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）和全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

【适应证】

凡长期不能耐受肠道内营养的患儿都是肠外营养的适应证。 任何预计不能经胃肠喂养3 天以上的患儿都应给予肠外营养。 临床常见的疾病有：

1.严重蛋白质-能量营养不良或极度衰弱的患儿

不能给予胃肠内营养者。

2.各种先天性消化道畸形及手术前后

如食管闭锁、肠闭锁、肠扭转、食管气管瘘、脐膨出、短肠综合征、膈疝等。

3.严重获得性消化道疾病

如坏死性小肠结肠炎、胰腺炎、假膜性肠炎、严重的难治性分泌性腹泻等。

4.早产儿、低出生体重儿

喂养困难或有严重循环、呼吸系统等并发症者。

5.肠道外疾病

各种病因引起的肠内营养供给不足的疾病，如呼吸窘迫综合征、严重感染、营养不良、高代谢状态、严重创伤或烧伤和肿瘤等。

6.小儿恶性肿瘤。

【静脉营养液的组成】

静脉营养液主要由氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖、电解质、多种维生素、微量元素和水七大类组成。

1.液体量

婴儿期的液体需要量约100～120ml/（kg·d），幼儿期约为70～80ml/（kg·d），儿童期约为50～60ml/（kg·d）。 新生儿、早产儿入量应视其成熟度，生后日龄、周围环境和疾病等因素决定。 每日总液体量应使用输液泵在20～24 小时均匀输入。

2.能量

静脉营养供给能量需要量包括基础代谢率、生理活动、食物特殊动力效应、体温调节和生长发育所消耗。 每日静脉供给热量376kJ/kg（90kcal/kg），相当于口服供给500kJ/kg（120kcal/kg）。 能量来源分配以糖50%，脂肪35%，蛋白质15%为宜。

3.氨基酸

（1）氨基酸组成：

不同年龄每日氨基酸的需要量不同，且需要的氨基酸种类也不同，目前已有小儿专用配方氨基酸溶液。 对新生儿尤其是早产儿，除必需氨基酸外，还需增加胱氨酸和酪氨酸。

（2）氨基酸的用量：

除肾功能不全外，新生儿生后即可开始使用氨基酸溶液，早产儿可从2.0g/（kg·d）开始，并以1.0g/（kg·d）的速率增加，最大可达到3.5～4.0g/（kg·d）。 以保证生后48 小时内得到足量的蛋白质供给。 其他的年龄段可从1.0g/（kg·d）开始，每日递增0.5～1.0g/kg，直至该年龄的蛋白需要量。

足月新生儿和＜1 岁婴儿为2.0～2.5g/（kg·d），1～3 岁为2.0～3.5g/（kg·d），4～12 岁需2.0g/（kg·d），青少年或成人需0.6～0.8g/（kg·d）。 在总能量小于50kcal/（kg·d）时提供氨基酸，其主要的作用是氧化供能而非用于组织的合成。

4.脂肪

脂肪所供能量为总热量的35%～50%，占非蛋白能量的25%～40%。 脂肪乳剂在生后24 小时即可输入，起始剂量1.0g/（kg·d），按1g/（kg·d）递增，直至3.0 ～3.5g/（kg·d）。 脂肪乳剂输注时要特别注意速度，最好20 小时均匀输入。 对于存在高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染的新生儿应慎用脂肪乳剂。 目前小儿临床常用20%的中长链脂肪乳剂。

5.糖

葡萄糖供应的能量占静脉营养中非蛋白质热能的60%～75%，可以节省氮的消耗。 为保证氨基酸的输入仅用于组织生长而非能量来源，每供应1g 氮应供应能量150 ～200kcal，即氮：能量比值为1 ∶（150～200）。

静脉输注葡萄糖的浓度和输入途径视患儿情况而定。 周围静脉输注的浓度不能超过12.5%，浓度过高可引起周围静脉炎。 采用中心静脉输注可用较高浓度的葡萄糖，输注浓度可达到25%。 血糖水平的维持主要依赖于葡萄糖输入速率而非浓度。

6.电解质和微量元素

钠、钾的生理需要为2 ～3mmol/100kcal，应用1/5 张的维持液即可满足钠、钾、氯的需要。 由于钙和磷需要量大，在静脉营养液中溶解度有限，可用10%葡萄糖酸钙补充钙、甘油磷酸钠补充磷。 出现低镁时可采用25%硫酸镁补充。 此外，长时间TPN 需补充多种微量元素如铬、铜、镁、硒等，安达美（含钙、磷、铁、锌等）可直接加入TPN 中使用，用量1ml/（kg·d）。 铜由胆道排除，胆道阻塞性疾病禁用。

7.维生素

维生素是人体代谢不可缺少的辅酶，需由食物获得，全肠外营养时需由静脉供给。 TPN 期间供给适量维生素可促进能量物质的充分利用，并可预防维生素缺乏症。 根据我国营养学会推荐，肠外营养时需补充13 种维生素，包括4 种脂溶性维生素（A、D、E、K）和9 种水溶性维生素（B ₁ 、B ₂ 、B ₆ 、B ₁₂ 、C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素）。 目前常用水乐维他，含9 种水溶性维生素（B ₁ 、B ₂ 、烟酰胺、泛酸、叶酸、生物素、B ₆ 、B ₁₂ 、C）和维他利匹特（Vitalipid N）含4 种脂溶维生素（A、D、E、K）。

【输注方法】

1.持续输入法

即一天的营养液用输液泵24 小时匀速输入。 营养素供应持续、均匀，但血清胰岛素处于持续高水平状况，脂肪和糖原合成增加，易于出现脂肪肝和肝功能异常。

2.循环输注法

将一天的营养液在12～18 小时内静脉输注完的方式。 主要用于已稳定接受持续全静脉营养，并需长期应用的患儿。 对于循环负荷量大、心功能差、感染或代谢亢进的患儿不能应用。

【输注途径】

1.中心静脉

经颈内、颈外或锁骨下静脉置管（硅胶管）进入上腔静脉，或经股静脉置管进入下腔静脉并固定，输入营养液。 留置导管时间可长达1 个月，可输入高渗性液体并提供较高的能量，葡萄糖的输注浓度大于12.5%，可高达30%～35%，提供营养的能力强。

2.周围静脉

采用四肢或头皮周围静脉输入营养液。 主要用于静脉营养量需要量不大的患儿，一般应用时间不超过14 天或刚开始应用静脉营养的患儿。 葡萄糖输注浓度需小于12.5%。

3.经周围静脉导入中心静脉置管（PICC）

采用专用的套管针和硅胶管，从周围血管（肘静脉或腘静脉）进入，先在皮下潜行一段后，再置入上、下腔静脉。

4.脐静脉插管

用于新生儿，通过脐静脉置管于下腔静脉。

【并发症】

静脉营养的并发症可分为机械性、感染性和代谢性。

1.机械性

中心静脉营养可发生导管堵塞、移位、破坏和血栓形成，并可造成组织、血管和神经的损伤。

2.感染性

导管入口感染或在输液过程中某个环节污染可导致局部或全身感染。

3.代谢紊乱

（1）糖代谢紊乱：

如输注葡萄糖浓度过高可引起高血糖症，使用静脉营养时突然中断可出现低血糖症。

（2）肝功能损伤及胆汁淤积：

主要由于氨基酸代谢紊乱导致，表现为高结合胆红素血症和胆汁淤积。停止静脉营养和开始肠内营养后胆汁淤积常可缓解。

（3）脂肪超载综合征：

脂肪乳剂输注速度过快或剂量过大、严重感染、肝肾功能异常或脂肪代谢紊乱。

（4）电解质紊乱及酸碱失衡：

常由原发病（如肠漏、营养不良、消化道畸形等）或TPN 配制不当所致。

（5）其他：

如再喂养综合征、代谢性骨病、微量元素缺乏等。

应特别注意，长期全静脉营养可引起胃肠道功能衰退。 因此，在给予静脉营养的同时，应尽可能给予最少量的肠内营养。 但是从TPN 过渡至肠内营养需循序渐进，逐渐增加肠内营养而降低肠外营养量，直至肠内营养能满足代谢需要时，完全停止TPN。

（岳少杰） t0PQUuUldrzuQSAOOIQO6JK46eheYQ043K1YJPXhLMFKQKR6ClIBKOdqSXTTEt62