案例4-1
9 个月男婴,8kg,呕吐腹泻3 天,无尿12 小时,体温37.8℃,嗜睡与烦躁交替,双眼凹陷,口唇樱红干燥,皮肤弹性差,四肢冷,脉细弱,呼吸60 次/min,心率160 次/min,心音低钝,腹胀,肠鸣音减少,血常规:Hb 150g/L,WBC 11×10 9 /L,N 0.40,L 0.60。
思考:
1.该患儿诊断可能是什么? 根据是什么?
2.为进一步明确诊断,还需做哪些实验室检查?
3.请写出第1 天的补液方案。
体液是人体的重要组成部分,保持其生理平衡是维持生命的重要条件。 体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡,依赖于神经、内分泌、肺脏,特别是肾脏等系统的正常调节功能。 小儿尤其是婴幼儿新陈代谢旺盛,机体调节能力差,比成人更易引起体液平衡失调,如婴儿每日水的生理需要量大致占细胞外液总量的1/2,而成人只占1/7。 因此,水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中更为常见。
体液的总量分布于血浆、间质及细胞内,前两者合称为细胞外液。 年龄愈小,体液总量相对愈多,这主要是间质液的比例较高,而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。 新生儿体液约占体重的78%,婴儿期此百分比迅速下降,至1 岁时,体液约占体重的65%,此后这一比例相对稳定在60%,已与成人的55%~60%相当,直至青春期。 在新生儿早期,常有体液的迅速丢失,可达体重的5%或更多,即所谓的生理性体重下降。 在青春期,开始出现因性别不同所致的体内成分不同。 正常性成熟男性成人肌肉总量较多而脂肪较少,而女性则有较多的脂肪、较少的肌肉组织,由于肌肉组织含水较多,因此,在男性体液占体重的60%,而在女性为55%。 不同年龄的体液分布见表4-3。
表4-3 不同年龄的液体分布(占体重的%)
细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。 细胞外液的电解质成分能通过血浆精确地测定。 正常血浆阳离子主要为Na
+
、K
+
、Ca
2+
,和Mg
2+
,其中Na
+
含量占该区阳离子总量的90%以上,对维持细胞外液的渗透压起主导作用。 血浆主要阴离子为Cl
-
、
和蛋白,这3 种阴离子的总电荷与总阴离子电位差称为未确定阴离子(undetermined anion,UA),主要由无机硫和无机磷、有机酸如乳酸、酮体等组成。 组织间液的电解质组成除Ca
2+
含量较血浆低一半外,其余电解质组成与血浆相同。 细胞内液的电解质测定较为困难,且不同的组织间有很大的差异。 细胞内液阳离子以K
+
、Ca
2+
、Mg
2+
和Na
+
为主,其中K
+
占78%。 阴离子以蛋白质、
和Cl
-
等离子为主。 细胞内外液之所以能保持其溶质有很大差异,除了细胞膜对各种溶质具有不同的通透性外,也与溶质转运方式各异及细胞生理活动有关。 例如细胞膜上的Na
+
-K
+
-ATP 酶,即钠泵,可主动将进入细胞内的Na
+
泵出至细胞外,以与细胞外的K
+
进行交换,使细胞内的K
+
浓度是细胞外液的25 ~30 倍,细胞外液的Na
+
是细胞内的10 倍。
健康小儿尽管每天的水和电解质摄入量有很大的波动,但体内液体和电解质的含量保持着相当的稳定,即水的摄入量大致等于排泄量。 水的需要量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。 儿童水的需要量大,交换率快,其主要原因为小儿生长发育快;活动量大、机体新陈代谢旺盛;摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高;体表面积大、呼吸频率快使不显性失水较成人多。 细胞组织增长时需积蓄水分也可增加水的摄入,但以每天计算,其量是很少的。 按体重计算,年龄愈小,每日需水量愈多。 <1 岁的婴儿,每日的需水量为120 ~160ml/kg,1 ~3 岁为100~140ml/kg,4~9 岁为70~110ml/kg,10~14 岁为50~90ml/kg。
小儿体液调节功能不成熟,一方面肾脏浓缩功能比较差,<6 个月的小儿,其最大的浓缩能力只能将尿液渗透压浓缩至700mmol/L,尿比重为1.025;而成人的浓缩能力可使尿液渗透压达1400mmol/L,尿比重为1.035。 排出1mmol 溶质,成人只需0.7ml 水,在婴儿则需1.2~2.0ml 水,因此如婴儿进水量不足或渗透压过高时易产生高渗性脱水。 另一方面,小儿肾脏稀释功能相当于成人的1/4~1/2,临床上补液过多或摄入非电解质液过多,易造成水肿。 而且,年龄越小,肾脏排钠、排酸、产氨能力也越差,容易发生高钠血症和酸中毒。
是指水分摄入不足和(或)丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少,脱水时除丧失水分外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。 体液和电解质的丢失的严重程度取决于丢失的速度及幅度,而丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质(主要是钠)的相对丢失率。
常以丢失液体量占体重的百分比来表示。 因病人常有液体丢失的病史及脱水体征,在临床如病人无近期的体重记录,体重下降的百分比常可通过体检及询问病史估计。 一般根据前囟、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。 常将脱水程度分为三度:
表示有3%~5%体重或相当于30 ~50ml/kg 体液的减少。 患儿精神稍差,略有烦躁不安;体检时见皮肤稍干燥,弹性尚可,眼窝和前囟稍凹陷;哭时有泪,口唇黏膜略干,尿量稍减少。
表示有5%~10%的体重减少或相当于体液丢失50 ~100ml/kg;患儿精神萎靡或烦躁不安;皮肤苍白、干燥、弹性较差,眼窝和前囟明显凹陷,哭时泪少,口唇黏膜干燥;四肢稍凉,尿量明显减少。
表示有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100~120ml/kg。 中度与重度脱水的临床体征常有重叠,有时使估计单位体重的液体丢失难以精确计算。 患儿呈重病容,精神极度萎靡,表情淡漠,昏睡甚至昏迷;皮肤发灰或有花纹、弹性极差;眼窝和前囟深凹陷,眼闭不合,两眼凝视,哭时无泪;口唇黏膜极干燥。 因血容量明显减少可出现休克症状,如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。
根据水与电解质损失的比例不同而出现体液渗透压的不同改变。 一般情况下根据血清钠的浓度分为高渗性、低渗性及等渗性脱水。 临床上以等渗性脱水为最常见,其次为低渗性脱水,而高渗性脱水少见。
指水和电解质(主要是血清钠)成比例地损失。 血浆渗透压在正常范围内,血清钠浓度为130~150mmol/L,损失的体液主要为循环血容量及细胞外液,细胞内液量无明显改变,细胞内、外液的渗透压均正常。 临床上主要是前述轻、中、重度脱水症状,重者出现循环障碍。 等渗性脱水主要是丢失细胞外液,由于细胞外液保持等渗细胞内液的容量基本不变,临床主要表现为细胞外液(组织间液和血液循环)减少的体征。
指电解质(主要是血清钠)损失量在比例上较水分多。 血浆渗透压较正常范围低,血清钠浓度<130mmol/L。 多见于腹泻伴营养不良、应用利尿剂等。 低渗性脱水时细胞外液的渗透压比细胞内低,使细胞外液渗入细胞内,引起外液进一步减少,并发生细胞内水肿,因循环血量明显减少易发生休克。
指水分比电解质(主要是血清钠)损失量大,血浆渗透压较正常范围高,血清钠浓度>150mmol/L。 多见于不显性失水增多而给水不足(如发热、呼吸增快、光疗、新生儿保暖箱等),细胞内液容量减少。 表现为皮肤干燥、烦躁、高热、肌张力增高,易出现神经系统症状如抽搐。 高渗性脱水时细胞外液的渗透压比细胞内高,使细胞内液的水分渗入细胞外,引起细胞内脱水,而细胞外液脱水被外渗的细胞内液有所纠正,使患儿的体征相对减轻。 容易引起对脱水程度的估计不足。
包括低钾血症和高钾血症,以前者为常见。
是指血清钾浓度低于3.5mmol/L(正常值为3.5 ~5.5mmol/L)。 其常见原因有:①钾摄入减少,如长期进食不足;②钾丢失过多,应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂,肾小管性酸中毒以及盐皮质激素过多,使钾从肾排出过多;③补液患者长期接受不含钾盐的液体或补充不足;④呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,使钾从肾外途径丧失过多;⑤代谢性碱中毒时,细胞外钾向细胞内转移。
临床表现:通常持续性血清钾过低常表示体内缺钾严重。 肌无力为最早的临床表现,一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干和呼吸肌。 有时可有吞咽困难,以致发生食物或饮水呛入呼吸道。 严重者可有弛缓性瘫痪、腱反射减退或消失。 平滑肌受累可导致腹胀,功能性肠梗阻,肠鸣音消失,也可引起膀胱尿潴留。 心脏受累主要表现为传导和节律异常。 典型的心电图改变为早期出现T 波降低、变宽、双相或倒置,随后出现ST 段降低、QT 间期延长和出现U 波。 有时会发生多尿和反常性酸性尿。
是指血清钾浓度超过5.5mmol/L。 其原因大多和肾功能减退、不能有效地从尿内排出钾有关,包括:①进入体内(或血液内)的钾增多,如口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤以及大量输入保存期较久的库存血等;②肾脏排泄钾减少,常是引起高钾血症的根本原因,如急性肾衰竭、应用保钾利尿剂(如螺内酯、氨苯蝶啶)以及盐皮质激素不足等;③钾由细胞内转移至细胞外,如酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及输注精氨酸,组织损伤等。
临床表现:一般无特异性症状,有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等。 严重高钾血症有微循环障碍的表现,如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。 常出现心率缓慢或心律不齐,甚至发生心跳停止。 高钾血症,特别是血钾浓度超过7mmol/L 时,几乎都有心电图的改变。 典型的心电图改变为早期T 波高而尖,P 波扁平或消失,PR 间期延长,随后出现QRS 波增宽,PR 间期延长。
原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。 不论发生哪种酸碱平衡失调,机体都有继发性代偿反应,减轻酸碱紊乱,pH 值恢复至正常范围,以维持内环境的稳定。 根据代偿程度,酸碱平衡失调可分为失代偿(早期或代偿反应未起作用)、部分代偿(pH 值未能恢复正常)、代偿和过度代偿。 但是,很少发生完全代偿。 此外,还有两种或两种以上的原发性酸碱平衡失调同时存在的情况,称为混合型酸碱平衡失调。
代谢性酸中毒最为常见。 见于腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘、肾小管性酸中毒、较严重的感染、发生休克、抽搐、心搏骤停等,也见于各种引起机体缺氧的疾病、糖尿病、肾功能不全患者等。 轻症者的临床表现被原发病的症状所掩盖,重症患者表现为呼吸深而快、疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁、面部潮红、口唇呈樱桃红色。 小婴儿无上述典型的呼吸改变而表现为精神萎靡、面色发灰。 血气分析可以明确诊断,并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度,失代偿时,血液pH 值和\
明显下降,PCO
2
正常;部分代偿时,血液pH 值、\
和PCO
2
均有一定程度的降低。
见于严重呕吐、长期胃肠减压等。 一般无明显症状,有时可有呼吸变浅、变慢或神经、精神方面的异常,如谵妄、精神错乱或嗜睡等。 血气分析显示失代偿时,血液pH 值和[HCO
-
3
]明显增高,PCO
2
正常;部分代偿时,血液pH 值、\
和PCO
2
均有一定程度的增高。
常见原因为全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛、呼吸机使用不当等,显著地影响呼吸,使通气不足;也可因慢性阻塞性肺部疾患,如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等,这些疾病有换气功能障碍或肺泡通气-血流比例失调,引起CO
2
在体内潴留,导致高碳酸血症。 患者表现为呼吸困难、换气不足和全身乏力;有时有气促、发绀、头痛、胸闷。 随着酸中毒的加重,患者可有血压下降、谵妄、昏迷等。 血气分析显示血液pH 明显下降、PCO
2
增高、血浆\
\]正常或增加。
因有癔症、精神过度紧张、发热或其他原因引起过度换气。 血液pH 值增高,PCO
2
和\
下降。
其目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,恢复和维持血容量。 具体补液实施方案依据具体病情来制定,一般情况下,轻度脱水者可予以口服补液,若脱水较重或呕吐不能口服者则先以静脉补液,再参考临床表现转归和化验结果修正补液方案。
含氯化钠3.5g/L、碳酸氢钠2.5g/L、氯化钾1.5g/L、葡萄糖20g/L,为2/3 张含钠溶液,氯化钾浓度为0.15%。
常用5%和10%葡萄糖液,在输液时可视为无张力溶液。
①生理盐水(0.9%氯化钠):等张溶液;②3%氯化钠:用于纠正低钠血症,每毫升含Na + 0.5mmol。
①碳酸氢钠:作用迅速,但有呼吸功能衰竭及CO 2 潴留倾向时要慎用。 1.4%为等张溶液,常用5%碳酸氢钠稀释而成。 ②乳酸钠溶液:1.87%为等张溶液,需在有氧条件下经肝脏分解,产生HCO 3 - 才能发挥作用,纠正酸中毒作用缓和,肝功能不全、新生儿期、缺氧、休克,尤其是乳酸潴留时,不宜选用。 ③谷氨酸钠溶液:尚有去氨作用,2.5%谷氨酸钠4ml/kg 可提高1mmol/L。 ④三羟甲基氨基甲烷(THAM):不含钠,排泄快,有利尿作用,缺点:碱性,刺激作用大,大剂量快速滴注可造成呼吸抑制、低血糖、低血压。 7.28% THAM 1ml/kg 可提高1mmol/L,3.64% THAM 为等张溶液。
制剂为10%和15%。 使用浓度为0.2%~0.3%,不能静脉推注,否则引起心肌抑制、心脏停搏。
用于液体疗法的溶液种类很多,临床上将一些溶液按一定比例混合,以满足不同的治疗要求,常用溶液成分见表4-4。
表4-4 常用溶液成分
归纳为:三定(定量、定性、定速),先快后慢,先盐后糖,先浓后淡。
用于轻度、中度脱水而无明显周围循环障碍的患儿以及腹泻脱水的预防。 分两个阶段,即纠正脱水阶段和维持治疗阶段。 纠正脱水阶段,应用ORS,补充累积损失量,轻度脱水给予50ml/kg,中度脱水给予50~80ml/kg,少量多次口服,以免呕吐影响疗效,所需液量在4 ~6 小时内服完。 脱水纠正后,ORS 以等量水稀释补充继续丢失量,随丢随补,也可按每次10ml/kg 计算。 补充生理需要量宜选用低盐液体,如开水、母乳或牛奶等,婴幼儿体表面积相对较大,代谢率高,应注意补充生理需要量。
重度脱水和新生儿腹泻患儿均宜静脉补液。
包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。 累积损失量根据脱水程度计算:轻度脱水50ml/kg;中度脱水50~100ml/kg;重度脱水100 ~120ml/kg。 溶液电解质和非电解质比例(即溶液种类)根据脱水性质而定,等渗性脱水用1/2~2/3 张含钠液;低渗性脱水用2/3 张至等张含钠液;高渗性脱水用1/3 张含钠液。 输液速度宜稍快,一般在8 ~12 小时内补完,每小时8 ~10ml/kg。 对重度脱水合并周围循环障碍者,以2 ∶1 等张含钠液或生理盐水按20ml/kg,于30~60 分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量,改善循环和肾脏功能。 在扩容后根据脱水性质选用前述不同溶液继续静脉滴注,但需扣除扩容量。 对中度脱水无明显周围循环障碍者不需要扩容。 补充继续丢失量和生理需要量时能口服补液则口服,对于不能口服、呕吐频繁、腹胀者,则给予静脉补液。 生理需要量按每日60 ~80ml/kg,用1/5 张含钠液补充;继续损失量是按“失多少补多少”,用1/3~1/2 张含钠溶液补充,两者合并,在余12~16 小时内补完,一般约每小时5ml/kg。
补充继续丢失量和生理需要量。 能口服者补液原则同预防脱水。 需静脉补液者,将生理需要量和继续丢失量两部分液体(计算方法同上所述)一并在24 小时内均匀补充。
轻、中度酸中毒无须另行纠正,因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液,而且经过输液后循环和肾功能改善,酸中毒随即纠正。 严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者,则需要用碱性药物。 补碱性液的量:(-BE)×0.5×体重(kg)= 补碱数(5%碳酸氢钠量ml),一般先给总需要量的1/3 ~1/2。
低钾的纠正一般按KCl 2~4mmol/(kg·d)或10%KCl 3ml/(kg·d),浓度常为0.15%~0.3%。 切勿超过0.3%,速度不宜过快。 患儿如能口服则改用口服。 一般情况下,静脉补钾,需肾功能良好,即见尿补钾。 但在重度脱水患儿有较大量的钾丢失,补液后循环得到改善,血钾被稀释,酸中毒纠正,钾向细胞内转移,所以易造成低血钾。 重度脱水特别是原有营养不良或病程长、多日不进食的患儿,及时补钾更有必要。 一般需补钾4~6 天,严重缺钾者适当延长补钾时间。
见第十一章第六节。
(1)重症肺炎:因高热、呼吸增快,不显性失水增多,但由于病情重、进食少,往往表现为等渗性脱水。
(2)重症肺炎因通气、换气功能障碍,既有缺氧,又有CO 2 潴留,常引起呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒。
(3)重症肺炎常伴有心力衰竭、水钠潴留。
(4)重症肺炎因伴有酸中毒、组织破坏,血钾可正常或偏高;但若长期进食少,伴有腹泻或应用激素、利尿剂等,则血钾可降低。
(1)尽量口服补液。
(2)必须静脉补液时,总量限制在生理需要量范围内(60 ~80ml/kg),有心力衰竭时,补液时水钠酌减,滴速减慢。
(3)合并腹泻、脱水时的处理原则同小儿腹泻,但总量及钠量应减少1/3,滴速减慢。
(4)呼吸性酸中毒处理原则:改善通气功能。 代偿性呼吸性酸中毒不需处理,失代偿性呼吸性酸中毒可分次静脉滴注1.4% NaHCO 3 ,依据临床表现和血pH 值调整用量。
(5)呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时可用3.64% THAM 3~5ml/kg,1 小时左右滴完。
(1)缺乏蛋白质和电解质,体液处于低渗状态,腹泻时更易发生低渗性脱水。
(2)摄入不足及腹泻丢失,更易发生低钾血症。
(3)估计脱水程度容易偏高。
(4)由于缺钾和蛋白质的摄入不足,加之肾脏的浓缩功能差,因而脱水时尿量可正常或增多。
(5)心功能差,因此输液量过多或输液速度过快时,易发生心力衰竭。
(6)糖原贮存少,易发生低血糖。
(7)常发生低血钙、低血镁。
注意以下几点:
(1)补液总量应减少1/3,常用2/3 张含钠液,补液速度宜慢,但有循环衰竭者仍需快速扩容。
(2)补钾要及时,量稍大,时间稍长(1 周左右)。
(3)宜用10%~15%的葡萄糖,少量输血或血浆。
(4)及早补钙,注意补镁。
(1)体液总量相对较多,约占体重的80%。 而细胞外液量又占体液总量的1/2,体表面积较大,基础代谢率较高,每天摄入和排出的液体量均较多,液体交换量相对较大。
(2)新生儿生后4 天内,血钾为5~7mmol/L,血氯为104 ~112mmol/L,均较一般高,血碳酸氢盐较低,乳酸较高,易引起酸中毒。
(3)新生儿对水、电解质、酸碱平衡调节功能差,对氯化钠的排泄功能低。
(4)新生儿肝功能低下,对乳酸盐代谢不彻底。
生后1~3 日内需要量均较少,生后1~2 日一般不需补液,以后需要量逐日增加。 第1~3 天,补液量为50~80ml/kg;第6~7 天为100ml/kg;一周后为120~150ml/kg。 热量补充为100~120cal/kg,每日需钠、钾、氯各1~3mmol/kg。
按实际体重计算,用1/2 张含钠液按60~120ml/kg 补充。 生理需要量及继续损失量按160~180ml/kg,用1/5 张含钠液补充。
宜用1.4%碳酸氢钠,一般不用5%碳酸氢钠。
生后头几天短期补液可不必补钾,如有需要,每日总量按2~3mmol/kg,浓度不超过0.15%,滴速宜慢。
除急需扩充血容量外,一般每小时不应超过10ml/kg。
(黄东生)