第二节
体格生长及其相关的各系统发育

案例2-1

患儿女童，16 月龄。 G ₁ P ₁ ，孕39 周剖宫产分娩，出生体重3.3kg，母亲孕期身体健康，生后母乳喂养，10月龄断离母乳，6 月龄始添加少许辅食。 半个月前体检，体重7.2kg，身长73cm。 否认特殊疾病及特殊用药史。 家族史：无特殊。

思考：

1.该患儿的体重是否正常？

2.如果不正常，生长发育状况如何？

一、出生至青春期前体格生长规律

体格生长应选择易于测量、有较大人群代表性的指标来表示。 常用的指标有体重、身高（长）、头围、胸围等。

（一）体重的增长

体重为各器官、系统、体液的综合重量。 其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。 因体脂与体液变化较大，体重在体格生长指标中最易波动。 体重易于测量准确，是最易获得的反映儿童生长与近期营养状况的指标。 儿科临床中用体重计算药量和静脉输液量。

新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别以及宫内营养状况有关。 我国2005 年九市城区调查结果显示平均男婴出生体重为3.33kg±0.39kg，女婴为3.24kg±0.39kg，与世界卫生组织2006 年的参考值相近（男3.3kg，女3.2kg）。 出生时体重受宫内因素的影响大，出生后的体重增长则与营养、疾病等因素密切相关。

儿童随年龄增加体重的增长逐渐减慢（图2-2）。 我国1975 年、1985 年、1995 年及2005 年调查资料显示，正常足月婴儿生后第1 个月体重增加可达1 ～1.7kg，生后3 ～4 个月体重约等于出生时体重的2 倍（6kg）。 出生后第一年内婴儿前3～4 个月体重的增加量约等于后9 个月内体重的增加值，即12 个月龄时婴儿体重约为出生时的3 倍（9.5～10.5kg），是生后体重增长最快的时期，系第一个生长高峰。 生后第二年体重增加2.5～3kg，即2 岁时体重约达出生体重的4 倍（12～13kg）；2 岁后至青春前期儿童体重增长减慢，年增长值2～3kg。

因儿童体重增长为非匀速的，存在个体差异。 故评价时应以个体儿童自身体重增长速度的变化为依据，不可用“公式”进行评价，也不宜以人群均数（所谓“正常值”）当作“标准”进行评价。 当无条件测量体重时，为便于医务人员计算小儿用药量和液体量，可用以下公式估计体重：

3～12 个月：体重（kg）= \[年龄（月）+9\]/2

1～6 岁：体重（kg）=年龄（岁）×2+8

7～12 岁：体重（kg）= \[年龄（岁）×7-5\]/2；或体重（kg）=年龄（岁）×3+2

（二）身材的增长

1.身高（长）

代表头部、脊柱与下肢长度的总和。 3 岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长。 立位时测量称为身高。 立位的测量值比仰卧位少1～2cm。

身高（长）的增长规律与体重一致（见图2-2）。 年龄越小增长越快，同样出现婴儿期和青春期两个生长高峰。 出生时身长平均为50cm。 生后第一年身长增长最快，约为25cm；前3～4 个月身长增长11～13cm，约等于后8～9 个月的增长值，1 岁时身长75 ～77cm，为出生时身长的1.5 倍。 第二年身长增长速度减慢（10～12cm），即2 岁时身长85～87cm。 2 岁以后到青春期前身高（长）每年增长5 ～7cm。 如2 岁以后身高每年增长低于5cm，为生长速度缓慢。 身高（长）的发育受遗传、内分泌、宫内发育水平的影响较明显，短期的疾病与营养波动不易影响身高（长）的发育。

身高（长）的估计公式为：

2～12 岁：身高（cm）=年龄（岁）×7+77

2.坐高（顶臀长）

指头顶到坐骨结节的垂直距离。 与身长测量一致，3 岁以下儿童仰卧位测量值称为顶臀长。 坐高的增长代表头颅与脊柱的发育。

3.指距

是两上肢水平伸展时两中指尖的距离，代表上肢长骨的生长。

（三）头围的增长

头围的增长与脑和颅骨的发育有关。 胎儿期脑发育居全身各系统的领先地位，故新生儿出生时头围较大，平均34cm。 与体重、身长增长规律相似，出生后第一年前3～4 个月头围的增长量（6～7cm）约等于后8～9 个月头围的总和，即1 岁时头围为45 ～47cm。 生后第二年头围增长减慢，约为2cm，2 岁时头围47 ～49cm。 2～15 岁头围仅增加6 ～7cm。 因此，头围的测量在2 岁以内最有价值。 头围大小常与儿童身高有关，生后第一年头围约为：1/2 身长+10cm。 头围大小与双亲的头围有关，较小的头围常提示脑发育不良。婴幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要，头围增长过速往往提示脑积水。

（四）胸围的增长

代表肺与胸廓的发育。 出生时胸围略小于头围1 ～2cm。 1 岁左右胸围约等于头围。 1 岁至青春前期胸围应大于头围（约为头围+年龄-1cm）。 1 岁左右头围与胸围的增长在生长曲线上形成头、胸围的交叉，此交叉时间与儿童营养、胸廓的发育有关。 发育较差者，头、胸围交叉时间延后。

（五）身体比例与匀称性

1.头与身长比例

在宫内与婴幼儿期头领先生长，而躯干、下肢生长则较晚，生长时间也较长。 因此，头、躯干、下肢长度的比例在生长进程中发生变化。 头占身高的比例从婴幼儿的1/4 减为成人的1/8（图2-3）。

2.体型匀称

表示体型（形态）发育的比例关系，常以两个体格指标间关系表示，如身高/体重（W/H）、胸围/身高（身高胸围指数）、体重（kg）/身高（cm）×1000（Quetelet 指数）、体重（kg）/身长 ² （cm ² ）×10 ⁴ （Kaup 指数）、体重（kg）/身高 ² （m ² ）（体重指数，BMI）等。 实际工作中常选用身长的体重和BMI/年龄均表示一定身高的相应体重范围，间接反映身体的密度与充实度。

3.身材匀称

以坐高（顶臀长）与身高（长）的比例表示，反映下肢的生长情况。 坐高（顶臀长）占身高（长）的比例由出生时的0.67 下降到14 岁时的0.53。 任何影响下肢生长的疾病可使坐高（顶臀长）与身高（长）的比例停留在幼年状态，如甲状腺功能低下与软骨发育不良。

4.指距与身高

正常时，指距略小于身高（长）。 如指距大于身高1 ～2cm，对诊断长骨的异常生长有参考价值，如蜘蛛样指（趾）（Marfan 综合征）。

二、青春期的体格生长规律

青春期是儿童到成人的过渡期，受性激素影响，青春期的体格生长出现生后的第二个高峰，尤其是身高增长迅速，称为身高增长高峰（peak height velocity，PHV），PHV 开始和持续时间有性别和个体差异，男孩PHV 出现时间比女童晚2～3 年，且每年身高的增长值大于女童，故最终男童比女童高。

女童在乳房发育后（9 ～11 岁），男童在睾丸增大后（11 ～13 岁）身高开始加速生长，1 ～2 年生长达PHV，此时女童身高平均年增加8 ～9cm，男童9 ～10cm。 在第二生长高峰期，身高增加值约为最终身高的15%。 PHV 提前者，身高的停止增长也提前。 相反，PHV 延后者，青春期身高发育也较慢，但最终身高达正常范围。

青春期儿童生殖系统开始发育并出现第二性征，男、女儿童体形发生显著改变。 女童耻骨与髂骨下部的生长和脂肪堆积，臀围加大；男性则有肩部增宽，下肢较长，肌肉增强的不同体形特点。

三、与体格发育有关的各系统发育

（一）骨骼发育

1.头颅骨发育

除头围外，还可依据骨缝及前、后囟闭合时间来评价颅骨的发育。 分娩时婴儿头颅通过产道，故出生时骨缝稍有重叠，但可扪及。 额缝2 岁时骨性闭合，其余骨缝多在20 岁左右骨性闭合。 出生时后囟很小或已闭合，至迟6 ～8 周龄闭合。 前囟出生时平均1.5 ～2cm（对边中点连线的距离），生后2～3 月龄婴儿随颅骨重叠逐渐消失，前囟较出生时大，之后逐渐骨化缩小至闭合。 前囟是最后闭合的囟门，多数儿童于1 ～1.5岁闭合，部分儿童前囟2 岁左右闭合。 前囟大小与闭合年龄个体差异较大，如正常儿童前囟可在0.6～3.6cm 范围。 前囟检查在儿科临床很重要（图2-4），如脑发育不良时前囟小或关闭早；甲状腺功能低下时前囟关闭延迟；颅内压增高时前囟饱满；脱水时前囟凹陷。 颅骨随脑的发育而增长，且发育先于面部骨骼（包括鼻骨、下颌骨）。

2.脊柱的发育

脊柱的增长反映脊椎骨的生长。 出生时脊柱无弯曲，仅轻微后凸。 3 个月左右随着抬头动作的发育出现颈椎前凸；6 个月后能坐出现胸椎后凸；1 岁左右开始行走时出现腰椎前凸。 这样的脊椎自然弯曲，至6～7 岁才为韧带所固定。 椎间盘的形成是青春后期儿童躯干继续增长的主要原因。 注意儿童坐、立、走的姿势，选择适宜的桌椅，对保证儿童脊柱的正常形态很重要。

3.长骨的发育

是从胎儿期到成人期逐渐完成的。 长骨的生长主要由长骨干骺端的软骨骨化和骨膜下成骨作用使长骨增长、增粗，当骨骺与骨干融合，标志着长骨停止生长。

长骨干骺端的软骨次级骨化中心随年龄的增加而有规律地出现，即按一定顺序及骨解剖部位发生，骨化中心出现的数目可反映长骨的生长成熟程度（图2-5）。 因此，用X 线测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的数目，并将其标准化，即为骨龄（bone age）。 出生时腕部尚无骨化中心，股骨远端及胫骨近端已出现骨化中心，因此判断长骨的生长，婴儿早期应摄膝部X 线骨片，年长儿摄左手及腕部X 线骨片。 骨龄在临床上有重要诊断价值。 因骨发育与生长激素、甲状腺素、性激素有关，如甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症时骨龄明显延后；真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症时骨龄超前。 但正常骨化中心出现的年龄差异较大，故诊断骨龄延迟时一定要慎重。

（二）牙齿的发育

牙齿的生长与骨骼有一定关系，但因胚胎来源不完全相同，两者的生长不完全平行。 婴儿出生时无牙但乳牙已骨化，乳牙牙龅隐藏在颌骨中，被牙龈覆盖。 恒牙的骨化从新生儿期开始，18 ～24 个月时第三恒臼齿已骨化。 多数婴儿4～10 月龄时乳牙开始萌出，若13 月龄后仍未萌出者为萌牙延迟。 乳牙萌出顺序一般为下颌先于上颌，自前向后（图2-6）。 全副乳牙（共20 个）最晚2.5～3 岁时出齐。 乳牙萌出时间及顺序个体差异较大，与遗传、内分泌、食物性状有关。

6 岁左右开始萌出第1 颗恒牙（即第一恒磨牙，位于第二乳磨牙之后，又称为6 龄齿）。 6～12 岁乳牙逐个被同位恒牙替换，此期为混合牙列期。 12 岁萌出第二恒磨牙，17～18 岁以后萌出第三恒磨牙（智齿），也有终生第三恒磨牙不萌出者。 恒牙共有32 个。

健康的牙齿结构需充分的蛋白质、钙、磷、维生素C、维生素D 等营养素和甲状腺激素。 食物的咀嚼有利于牙齿生长。 牙齿生长异常可见于外胚层发育不良与甲状腺功能低下等疾病。

四、体格生长评价

（一）体格生长评价

儿童处于快速生长发育阶段，身体形态及各部分比例变化较大。 儿童生长发育阶段有自身的规律和特点，了解与正确评价儿童生长发育状况，及早发现问题，给予适当的喂养指导与行为干预，对促进儿童的健康生长十分重要。

1.测量值表示方法

（1）体格发育测量值的统计学表示方法：

①均值离差法：是最常用的统计学方法之一，以平均值（ x ^— ）加减标准差（ SD ）来表示。 ②百分位数法：将变量值按数值大小顺序排列为100 份，每份即代表一个百分位数。 一般采用第3、10、25、75、90、97 百分位数。 目前在体格发育评价时，均值离差法与百分位数法都广泛应用，结论基本一致。 ③中位数法：是将一组样本变量从小到大排列，位居中央的变量即中位数。 当样本变量为正态分布时，中位数等于均数与第50 百分位数。

（2）界值点的选择：

通常离差法以 ±2 SD 为正常范围，包括样本的95%；百分位数法以 P ₃ ～ P ₉₇ 为正常范围，包括样本的94%，相当于 ±2 SD ， Z 积分以±2 以内为正常范围。

（3）结果表示：

①等级划分：依据工作内容，利用均值加减标准差或直接用百分位数分三等、五等、六等级（表2-1）。 三等级划分法以＞ +2 SD 为上， ± SD 为中，小于 -2 SD 为下。 而六等级划分法把五等级划分法的“中”（ ±1 SD ）再分为“中下”（ -1 SD ）和“中上”（ +1 SD ）。 ②生长曲线：按各等级的数值绘制成曲线图。 不仅能直观、准确了解儿童的生长水平，还能对儿童某项指标进行定期纵向观察，以便及早发现异常及采取干预措施（图2-7）。

2.体格生长评价内容

（1）基本要求：

正确评价儿童体格生长状况，必须注意：①采用准确的测量用具及统一的测量方法，这样测量的数值才有进行评价的价值。 ②适宜的参照人群值是评价儿童个体与群体体格生长状况的必备资料。 参照人群值的选择决定评价的结果。 WHO 将美国国家卫生统计中心（NCHS）推荐的参照人群值作为国际参照人群值。 原卫生部确定2005 年中国九大城市儿童的体格生长数据为中国儿童参照人群值，用于比较省、市儿童营养、生长状况及制备我国儿童生长发育曲线。 但与世界儿童状况比较时，则应使用国际统一标准，即WHO 标准参照人群值。 ③定期纵向观察才能了解儿童的生长是否沿着自己的“轨道”发展。

（2）儿童体格生长评价：

包括发育水平、生长速度以及匀称程度三个方面。

1）发育水平：

将小儿某一年龄时点所获得的某一项体格生长指标测量值（横断面测量）与参考人群值比较，得到该儿童在同质人群中所处的位置，即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平，通常以等级表示其结果。 生长水平包括所有单项体格生长指标，对群体儿童生长水平进行评价可了解该群体儿童的体格状况；对个体儿童单次评价的结果仅表示该儿童已达到的水平，不能说明过去存在的问题，也不能预示该儿童的生长趋势（轨道）。 生长水平评价的优点是简单易行，直观形象，但不能反映儿童生长的获得过程或“轨道”。

2）生长速度：

是对某一单项体格生长指标进行定期连续测量（纵向观察），将获得的该项指标在某一年龄阶段的增长值与参照人群比较，得到该儿童该项体格生长指标的生长速度。 结果以正常、下降（增长不足）、缓慢、加速表示。

这种动态纵向观察个体儿童生长的方法可发现个体儿童自己稳定的生长轨道，体现个体差异，即遗传、环境的影响。 如一个女孩3 月龄时体重为5.4kg，虽然生长水平＜第3 百分位，但其出生体重为2.3kg，出生至3 个月体重增长了3.1kg，与参考人群值的生长速度（3.08kg）一致，故此女孩体重的生长是正常的。生长速度的评价较生长水平更能真实反映儿童生长状况。 生长速度正常的儿童生长基本正常。 以生长曲线表示生长速度简单、直观，便于给家长解释。 定期体检是生长速度评价的关键。 年龄小，生长较快，及时发现问题后纠正，恢复亦较快。

3）匀称程度：

是对体格生长指标之间关系的评价。

体型匀称：表示体型（形态）生长的比例关系，实际工作中常选用身高（长）的体重表示一定身高的相应体重增长范围，间接反映身体的密度与充实度。 将实际测量值与参照人群值进行比较，结果常以等级表示。

身材匀称：以坐高（顶臀高）/身高（长）的比值反映下肢生长状况。 将实际测量计算结果与参照人群值计算结果进行比较。 结果以匀称、不匀称表示。

（二）体格生长偏离

为生长水平低于第3 百分位（或-2 SD ，或第5 百分位）、超过第97 百分位（或+2 SD ）；或生长曲线（“轨道”）的改变超过2 SD （或2 条主百分线，如从第75 百分位降到第25 百分位）。 后者发生在正常生长范围内，往往易于忽略。 因此，体格生长偏离（deviation of growth）的发生需定期纵向观察才能识别及早期发现，寻找原因并加以干预。

体格生长偏离是儿童生长过程中最常见的问题，有些可起始于胎儿期，部分为遗传、代谢、内分泌疾病所致，还有少数因神经心理因素所致，但多数仍为后天营养与疾病影响造成。 体格生长偏离可影响整个机体，或部分机体，有的甚至是不可逆转的。 常见的体格生长偏离有：

1.体重生长的偏离

（1）体重过重（overweight）：

体重大于同年龄、同性别儿童体重正常参考值中位数加两个标准差（＞+2 SD ）或超过第97 百分位以上者。 包括①高身材：体重与身高发育平行致体重与身高的发育超过同龄儿童；②营养失衡：因摄入能量过多致体重的发育超过身高的发育速度；③疾病因素：如严重心肾疾病所致水肿病理性体重增加；继发性肥胖如库欣综合征、垂体与性腺的病变、丘脑下部疾病等。

（2）低体重（underweight）：

体重低于同年龄、同性别儿童体重正常参考值中位数减两个标准差（＜-2 SD ）或低于第3 百分位以下者。 包括：①身材矮小：正常的、与身高发育平行的情况，如家族性矮小。②营养不良：部分有严重宫内营养不良史的儿童，生后体重发育未能追上同龄儿童。 ③疾病因素：严重心肾疾病，慢性消耗性疾病，如结核病、反复呼吸道感染、肠寄生虫病、慢性消化不良以及慢性肝炎等，致使消化吸收功能降低及蛋白质、能量消耗增加。 也可见于恶性肿瘤，如白血病、淋巴肉瘤等晚期消瘦。 还可见于某些内分泌或代谢异常疾病，如糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退等。 ④精神因素：不良的生存环境、长期的神经心理压抑（如虐待）等可使儿童的精神长期处于紧张状态、负担过重或受到压抑而影响食欲，或儿童缺乏母爱和适当的刺激而导致体重不增或下降。 青春期女孩可因生理、心理上的变化，引起神经性厌食，导致体重降低。

2.身高（长）生长的偏离

（1）身材过高（tall status）：

身高（长）大于同年龄、同性别儿童身高（长）正常参考值中位数加两个标准差（＞+2 SD ）或超过第97 百分位以上者。 包括：①正常的家族性高身材。 ②性发育异常：如性早熟儿童伴身高提前发育，多见于女孩，男女比为1 ∶4。 临床上将性早熟分为中枢性性早熟（central precocious puberty，CPP）、外周性性早熟（peripheral precocious puberty）和部分性性早熟三大类。 ③内分泌疾病：如垂体性肢端肥大症（acromegaly）是由于垂体生长激素分泌过多所引起的骨骼快速生长，以长骨增长最为明显，身高远远高于正常范围。 如果生长激素分泌过多开始于青春期以后骨骺已经闭合时，即称为垂体性肢端肥大症。 ④结缔组织性疾病：如蜘蛛样指（趾）综合征（Marfan 综合征）为常染色体显性遗传，主要临床表现有蜘蛛样指（趾），晶状体半脱位，主动脉扩张，肢体细长，手、膝过度伸展，肘伸展受限，智力可正常。

（2）生长迟缓（身材矮小，short stature）：

身高（长）小于同年龄、同性别儿童身高（长）正常参考值中位数减两个标准差（＜-2 SD ）或低于第3 百分位以下者。

1）匀称性矮小：

①宫内发育不良：为小于胎龄儿（small gestational age，SGA），多由宫内营养不良引起，其次为遗传代谢缺陷、宫内感染等。 ②遗传性：如家族性矮小系双亲或双亲之一身材矮小，出生时身高体重正常，生后生长速度接近正常或略缓慢，骨龄与年龄相吻合，智能发育正常，无第二性征发育延迟；体质性发育延迟儿童多有家族性，男孩多见。 出生时身高和体重正常，生后生长发育速度为正常的低限缓慢，骨龄落后，智能发育正常，第二性征与身高发育一致，可出现延迟，最终身高达正常成人。 ③内分泌疾病：如生长激素缺乏症，因腺垂体合成或分泌生长激素部分或完全缺失，或由于结构异常、受体缺陷等所致生长发育障碍性疾病。 任何年龄均可发病，出生时身高体重正常，生后生长发育速率缓慢，骨龄小于实际年龄2 岁以上，智能发育正常，可有第二性征发育延迟。 ④染色体病：如21-三体综合征（先天愚型，Down 综合征）。 主要表现为智能发育落后，特殊面容，体格发育落后，可伴有多发畸形。 ⑤精神、心理障碍性矮小：儿童由于精神、心理受挫，如父母离异、被父母遗弃或虐待、遭遇突发事件等，丘脑-垂体及生长激素-胰岛素样生长因子（GH-IGF）轴的功能受到影响而导致生长缓慢。 主要表现为骨龄发育落后，第二性征发育延迟，伴有行为、情绪以及睡眠等问题。 ⑥其他全身性疾病：慢性疾病如先天性心脏病、肠吸收不良、严重营养不良、严重贫血等。

2）非匀称性矮小：

①内分泌疾病：如先天性甲状腺功能减低症的儿童骨龄严重落后，智能发育迟缓，四肢短、躯干长，眼距宽、鼻梁宽平、舌大而宽、颜面部呈黏液性水肿、表情淡漠；②遗传代谢性疾病：如黏多糖病；③骨与软骨发育不良：如成骨不全症。

3.头围生长的偏离

（1）头围过大或巨头症（macrocephaly）：

头围大于同年龄、同性别儿童头围正常参照值的均值加两个标准差（＞+2 SD ）或超过第97 百分位以上者。 可见于：①正常的遗传性头围大；②慢性颅脑疾病致颅内压增高时，如脑积水（hydrocephalus）。 脑积水婴儿出生后前囟于头围同时增长过快，颅骨缝大而宽，前囟张力大，严重时双眼呈“落日征”。 跟踪头围的发育可早期诊断，早期治疗，避免严重后果；③某些遗传代谢性疾病，如黏多糖病（mucopolysaccharidosis）。

（2）头围过小（microcephaly）：

头围小于同年龄、同性别儿童头围正常参照值的均值减两个标准差（＜-2 SD ）或低于第3 百分位以下者。 见于：①正常的遗传性头围小；②脑发育不全导致小头畸形，伴精神发育迟滞；③染色体病：如Wolf-Hirschron 综合征（46，XX，4p-）出生体重低，头小而长，前额突，颅面发育不良（下颌小而后缩），生长迟缓，严重精神发育迟滞。 常染色体部分三体综合征\[47，XX（XY），+del（14）（q22）\]婴儿表现小头，耳位低，小下颌，精神发育迟滞，隐睾。 环状染色体综合征如\[46，XY，r（10）\]出生体重低，小头，生长迟缓，中度精神发育迟滞，颅面发育不良，耳位低，眼发育异常，可伴隐睾。 Cornelia De Lange 综合征，小头，浓眉，小耳位低，矮小，精神发育迟滞。 OEh251thNe6Xut5VS/VA0iJKz6IK1nf5Kw/nia0/QMxCW8UvRkQKrkDAl8gHy6s9