下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
狂犬病是由狂犬病毒引起的一种以侵犯中枢神经系统为主的人兽共患传染病，为国家法定乙类传染病。传染源是带狂犬病病毒的动物（特别是犬，其次是猫、狼及蝙蝠），通常由病兽以咬伤方式传染给人，本病在世界各地均有发生，主要流行于一些发展中国家。我国属于狂犬病流行较为严重的国家，主要在农村流行。被病畜咬伤后是否发病与以下因素有关：①咬伤部位：头、面、颈或手指被咬伤，尤其伴出血者发病率高；②咬伤程度：伤口深而大者发病率高；③被唾液中病毒浓度高的病畜咬伤发病率高；④免疫功能低下或缺陷患者发病率高；⑤若咬伤后迅速彻底清洗伤口，及时、全程、足量注射狂犬疫苗，则发病风险显著下降；⑥被咬伤时衣着厚者发病机会少。典型的临床表现为恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。狂犬病患者通常在症状出现后的3～10天内死亡，病死率几乎为100%，因此患者暴露后的预防很重要。因恐水症状比较突出，本病又称恐水症。确诊有赖病原学检测或尸检发现脑组织内格里小体。未接受过免疫接种者，检测血清、脑脊液抗狂犬病病毒抗体有助于诊断。
狂犬病的诊疗经过通常包括以下环节：
（1）详细询问流行病学史，特别是有无犬或其他病兽咬伤、抓伤或舔舐史。
（2）详细询问患者的预防接种史，特别是被咬伤后伤口有无处理，有无用狂犬病毒免疫球蛋白局部封闭，有无及时、全程、足量注射狂犬疫苗。
（3）详细询问患者的症状学特征。
（4）仔细检查各系统体征，尤其生命体征和神经系统体征。
（5）针对疑似的患者进一步检查病毒抗原或病毒抗体检测，以尽早明确诊断。
（6）对确诊狂犬病患者进行单间隔离患者，防止唾液污染，尽量保持患者安静，避免水、风、光、声等刺激。
（7）注意病情观察，加强监护及时处理并发症。
（8）目前狂犬病缺乏有效的特异性治疗，主要为对症支持治疗。
（9）对烦躁、痉挛的患者予以镇静剂，保持呼吸道通畅，必要时气管切开，进行机械通气。
1.对于狂犬病的初步诊断多为临床诊断。
2.仔细询问流行病学病史，可以为最初的临床意向诊断提供依据。
3.仔细询问咬伤部位有无出现麻、痒、痛等异常感觉，尤其是对于出现恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等临床表现的患者，即可作出临床诊断。
4.患者唾液、脑脊液或脑组织混悬液接种动物或组织培养，分离病毒，可确诊，但阳性率不高。应用PCR 检测唾液、脑脊液、皮肤活检标本中的病毒核酸，阳性率可达100%。以上检查在临床上应用不多。
5.免疫学检查可检查病毒抗原及病毒抗体，病毒抗原检出亦可帮助诊断，病毒抗体在早期诊断意义不大，主要用于流行病学调查。
6.患者暴露后的预防很重要，暴露后及早给予预防性处理，可100%有效。
7.狂犬病的治疗目前无有效的特异性治疗，病死率接近100%，主要进行单间严格隔离、对症支持治疗。
临床病例
男性，45岁，3天前感全身乏力不适，发热，未测体温，头痛，认为感冒，按感冒处理，效果不佳，同时伴有皮肤瘙痒，喝水时出现呛咳，3天后出现左下肢刺痛，不可控制地乱吐，言语增多，有时出现紧张、恐惧的感觉，怕光，怕风，随后出现全身肌肉阵发性抽搐，出现下肢无力，不能站立。家人送到医院就诊。
初步采集病史后，患者有全身症状（乏力、发热、头痛）、感觉异常（皮肤瘙痒、左下肢刺痛）、神经系统症状（言语增多、紧张、恐惧、抽搐、下肢无力，不能站立）、消化道症状（乱吐）还有怕光、怕风等不适。患者有神经系统的症状，首先应该考虑为中枢神经系统的疾患，对于此类患者，临床上随之需要考虑以下相关问题。
思路1： 所有疑诊中枢神经系统疾患的患者都需要判断病变的部位，是脑实质、脑膜或是脊髓？如部位在脑实质，原因是感染、肿瘤还是寄生虫？如是感染，是病毒、细菌还是真菌？如部位在脑膜，引起脑膜炎的常见病有真菌脑膜炎、结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎等。脊髓病变的患者往往有瘫痪。
思路2： 该患者病程短，开始有发热，全身乏力不适，很快出现紧张、恐惧、全身肌肉阵发性抽搐、下肢无力，不能站立疑似有瘫痪，因此对于该患者，中枢神经系统疾患的部位考虑在脊髓。因患者有怕光、怕风等症状，因此要考虑狂犬病的可能。
思路： 对于具有传染性的感染性疾病，流行病学史非常重要，明确的流行病学史对于临床诊断非常重要。流行病学史询问内容应根据不同疾病而定。对于该患者需询问：①发病前有无被犬咬伤或抓伤；②被犬咬伤或抓伤后伤口有无处理过；③被犬咬伤后是否接种过狂犬疫苗。
知识点
犬咬伤后暴露等级的评估
Ⅰ级暴露：接触/喂养动物，或和皮肤完好的——无需处理。
Ⅱ级暴露：裸露的皮肤被轻咬，或者轻微抓伤/擦伤——立即处理伤口并接种疫苗。
Ⅲ级暴露：单处/多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤伴有出血；破损皮肤被舔；开放性——立即处理伤口并注射被动免疫制剂随后接种疫苗。
知识点
犬咬伤后的处理
被犬咬伤后应立即用20%肥皂水或0.1%新苯扎溴铵反复、彻底清洗伤口，深部伤口应插管反复冲洗，至少30分钟，然后反复用清水冲洗干净，再用75%乙醇和3%碘酊反复涂搽，有条件使用狂犬病免疫球蛋白（RIG）在伤口周围浸润注射，除非伤及大血管需紧急止血外，一般不主张缝合伤口。酌情使用抗生素和破伤风抗毒素。及时有效的正确处理伤口是最有效的预防狂犬病措施之一。
补充流行病学史：农民，发病前2个月，左踝部曾被家犬咬伤，咬伤部位的伤口约有0.5cm 深，并且有出血，仅用自来水冲洗1～2分钟，未用狂犬病免疫球蛋白（RIG）在伤口周围浸润注射，咬伤后未接种狂犬病疫苗。既往体健。
思路： 对有抽搐的患者而言，除一般的体检外，重点是神经系统的检查。对于该患者查体重点应包括：①生命体征；②神经系统：精神、意识状态、有无恐惧感、反射、脑膜刺激征、病理征、肌力肌张力等；检查左下肢有无烧灼、麻木、发痒、刺痛或蚁走感等神经感觉异常；注意区分病变可能发生在脑膜还是脑实质；③观察患者见水、闻水声、饮水后是否出现咽肌痉挛，以了解有无恐水，或是朝患者面部轻轻吹风可否引起咽肌痉挛，以了解有无怕风；与破伤风、类狂犬病癔症做鉴别；④呼吸系统：有无发绀、呼吸困难，了解有无呼吸肌痉挛；⑤心脏：包括心率、心律、杂音等。
门诊查体记录
T 36.7℃，神志清楚，精神欠佳，有恐惧感，闻水声，饮水后出现咽肌痉挛，双肺呼吸音清。心界不大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，无压痛及反跳痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾肋下未触及，脑膜刺激征（-），左下肢有刺痛及蚁走感，左下肢肌力肌张力异常。
思路： 由问题3的分析可以得出，该查体记录存在以下问题：①因为该患者起病急，很快出现下肢软瘫，需要对患者进行生命征的检查；②在重点查体时，未提及患者有无缺氧的情况如有无发绀，神经系统检查仅检查了脑膜刺激征及肌张力，未提及病理征。
该患者补充相关检查后的体检结果为：T 36.7℃，BP 100/60mmHg，R 22次/分，P 88次/分，神志清楚，精神欠佳，有恐惧感，闻水声、饮水后出现咽肌痉挛，口唇无发绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，无压痛及反跳痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾肋下未触及，脑膜刺激征（-），左下肢有刺痛及蚁走感，双下肢肌力肌张力异常，病理征未引出。
思路： 通过上述体检结果可以发现，患者有如下异常体征：精神欠佳，有恐惧感，闻水声、饮水后出现咽肌痉挛。左下肢有刺痛及蚁走感，双下肢肌力肌张力异常。结合患者的症状、流行病学史，应首先考虑狂犬病的诊断。为进一步明确诊断，该患者应进行血常规、脑脊液常规及生化；可进行免疫检查学（抗原检测、抗体检测）、病原学检查（病毒分离、核酸测定、内基小体检查）、头颅MRI 检查。由于免疫检查学及病原学检查在临床上开展并不多，头颅MRI 仅具有辅助诊断的意义，因此狂犬病的诊断主要是临床诊断。
知识点
狂犬病的临床分型
狂犬病的临床分为躁狂型狂犬病和麻痹型狂犬病。
其中，躁狂型狂犬病分为三期。
（1）前驱期
（2）兴奋期
（3）麻痹期
知识点
狂犬病的诊断标准
1.流行病学史 有被犬或其他病兽咬伤、抓伤或舔舐的病史。
2.症状 咬伤部位出现麻、痒、痛等异常感觉，典型症状有恐水、怕风、咽喉肌痉挛、流涎、进行性瘫痪。
3.实验室检查
（1）血常规白细胞总数增高，中性粒细胞比例多在80%以上。
（2）病原学检查。
上述1+2可临床诊断狂犬病，确诊有赖于病原学检测或尸检发现脑组织中的内基小体。
患者入院后的辅助检查
血常规检查：WBC 12.6×10 9 /L，N 82.0%，RBC 4.8×10 12 /L，HGB 121g/L，PLT 178×10 9 /L。
脑脊液：潘氏试验（-）、细胞数300×10 9 /L，以单个核细胞为主，脑脊液蛋白正常，糖和氯化物正常。
知识点
狂犬病病原学检测常用的方法
1.抗原检查 取脑脊液、唾液直接涂片、角膜印片、咬伤部位皮肤组织或脑组织，通过免疫荧光抗体法检测病毒抗原，阳性率可达98%。也可使用快速狂犬病酶联免疫吸附法检测抗原。
2.抗体检查 抗体仅在疾病晚期出现。未接收过免疫接种者，若血清及脑脊液的中和抗体或补体结合抗体效价上升，有助于诊断。ELISA 法检测血清特异性中和抗体是评价疫苗免疫力的指标。
3.病毒分离 取唾液、脑脊液、皮肤或脑组织进行细胞培养或接种乳小白鼠分离病毒。
4.核酸测定 采用反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）法测定脑脊液、组织狂犬病毒RNA，阳性率达100%，可用于早期诊断。
5.内基小体检查 用免疫荧光法检测动物或死者脑组织的内基小体，阳性率70%～80%。
思路1： 某些病例由于咬伤史不明确，早期常被误诊为神经症。发病后症状不典型者，有时易被误诊为精神病、破伤风、病毒性脑炎。安静型肢体瘫痪病例可误诊为脊髓灰质炎或吉兰-巴雷综合征。
思路2： 主要的鉴别疾病：
（1）破伤风：有外伤史，患者潜伏期较短，多为6～14天，常见症状为牙关紧闭，苦笑面容，全身性肌肉痉挛持续较久，常伴有角弓反张。而狂犬病肌肉痉挛呈间歇性发作，主要发生在咽肌。破伤风患者无高度兴奋及恐水现象，积极治疗多可治愈。
（2）病毒性脑炎：常有明显的神志改变，无恐水、怕风、流涎和惧光等表现，免疫学及病毒分离有助于鉴别。
（3）吉兰-巴雷综合征：主要与麻痹型狂犬病鉴别，多有病毒感染史，起病急，表现为四肢对称性迟缓性瘫痪，神志清楚，脑脊液检查可见蛋白细胞分离现象。
（4）类狂犬病性癔症：这类患者有被犬且多确定为狂犬咬伤史或与患病动物接触史，经数小时或数天即发生类似狂犬病的症状，如咽喉部有紧缩感、能饮水、精神兴奋等症状，但不发热，不流涎，不怕风，或试以饮水，可不引起咽喉肌肉痉挛。这类患者经暗示、说服、对症治疗，可很快恢复健康。
思路： 患者应单室严格隔离，防止唾液污染，尽量保持患者安静，避免水、风、光、声等刺激。医护人员接触患者是要戴口罩和手套。患者的分泌物和排泄物要严格消毒。
思路： 目前狂犬病尚缺乏有效的特异性治疗，主要给予对症支持处理。加强监护，恐惧时用镇静药，解除痉挛；给氧，如患者出现呼吸衰竭，必要时可气管切开。注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正酸中毒和心律失常，稳定血压。出现脑水肿时给予脱水剂。注意补充营养。
该患者入院后第2天出现昏迷，继而出现呼吸和循环衰竭，经抢救无效死亡。
知识点
狂犬病的治疗
狂犬病病死率极高。一旦病情发作，即使注射疫苗和狂犬病免疫球蛋白也不能改善预后，病死率可达100%，因此狂犬病重在预防。对于已经发作的患者，目前尚缺乏有效的特异性治疗，主要给予对症支持处理。
思路： 该患者被家犬咬伤，咬伤部位的伤口约有0.5cm 深，并且有出血，仅用自来水冲洗1～2分钟，未用20%肥皂水或0.1%新苯扎溴铵反复、彻底清洗伤口，咬伤后也未进行接种狂犬病疫苗，是导致患者发病的原因。因此对于被可疑病兽咬伤、抓伤或舔舐的，除应按要求处理伤口外，还应到医疗机构进行狂犬病疫苗的接种。
思路： 狂犬病暴露是指凡狂犬、疑似狂犬或者不确定健康的狂犬病宿主动物（如狗、猫、蝙蝠等哺乳动物）咬伤、抓伤、添黏膜或破损皮肤处称为狂犬病暴露。
思路： 狂犬病暴露应接种狂犬病疫苗，用原代地鼠肾细胞疫苗每次2ml，三角肌内注射。常规方案：暴露第0、3、7、14、30天各1次；严重咬伤者：第0、1、2、3、4、5、6、10、14、30、90天各1次；既往接种过疫苗或有足够抗体者：第0、3天各1次。不良反应主要有局部红、肿、痛、痒，少数有头痛、眩晕、腹痛、发热、关节痛等。
（江建宁）
1.谭德明.狂犬病//彭文伟.传染病学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.
2.江建宁.狂犬病//周元平，侯金林.热带病学.北京：人民卫生出版社，2009.
3.牛俊奇，王玥.狂犬病//李梦东，王宇明.实用传染病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2004.
4.范学工.狂犬病//李兰娟.传染病学.第2版.北京：高等教育出版社，2011.
5.Warrell MJ.Emerging aspects of rabies infection：with a special emphasis on children.Curr Opin Infect Dis，2008，21（3）：251-257.
6.Takayama N.Rabies：a preventable but incurable disease.J Infect Chemother，2008，14（1）：8-14.