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甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）引起的一种以肝脏炎症病变为主的急性传染病，为国家法定乙类传染病。甲型病毒性肝炎传染源通常是急性患者和隐性感染者，患者自潜伏末期至发病后10天传染性最大，粪-口途径是其主要传播途径，水、食物污染可导致暴发性流行，日常生活接触是散发病例的主要传播途径。任何年龄均可患本病，但主要为儿童和青少年。成人甲型病毒性肝炎的临床症状一般较儿童为重。冬春季节常是甲型病毒性肝炎发病的高峰期。本病病程呈自限性，无慢性化，极少发生重型肝炎。临床表现为急性起病，有畏寒、发热、食欲减退、恶心、疲乏、肝肿大及肝功能异常。无症状感染病例较常见，不转为慢性和病原携带状态。本病在临床上可分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型与重症型四个类型，病程为2～4个月。诊断需结合流行病学资料和抗-HAV IgM 阳性结果。随着甲型肝炎疫苗的广泛使用以及环境卫生和个人卫生的改善，甲型病毒性肝炎的流行已得到有效的控制。
甲型病毒性肝炎的诊疗经过通常包括以下环节：
1.全面了解临床症状。
2.仔细专科体检，尤其是皮肤巩膜黄染和腹部体征。
3.详细询问流行病学史。
4.针对疑似的患者进行血常规、尿常规、肝功能、肝炎病原学、甲胎蛋白、腹部B 超等检查及复查。
5.对确诊患者采取肠道隔离。
6.结合病情采用保肝降酶对症治疗。
7.注意病情观察，预防和及早发现并发症并及时处理。
8.确定出院随访日期，以及出院后的注意事项。
1.临床诊断根据急性起病、消化道症状、肝功能明显异常。病初可有“上呼吸道感染”样症状。
2.仔细查体，注意有无皮肤黄染和腹部体征。
3.详细询问流行病学史，特别是近6周内是否有不洁饮食史或服药史，平时有无不良的个人卫生习惯。
4.确诊的“金标准”是甲型肝炎病毒IgM 抗体（抗-HAV IgM）检测。
5.重症化少见，极少数患者可出现肝性脑病、出血等并发症。
临床病例
男，20岁，未婚，自由职业，因“尿黄、肤黄、腹胀、食欲减退5天”入院。
1周前患者开始出现畏寒、低热、鼻塞、不适、疲乏，2天后热退，但出现尿黄，小便呈浓茶色，尿量无增减，无尿频、尿急、尿痛，伴轻度腹胀，食欲减退，饭量为之前的一半，后因进食一碗“米酒”后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并出现巩膜及皮肤发黄，无腹痛、腹泻，无胸闷、气促，无胸痛、心悸，无头昏、头痛，无呕血、黑便，无皮肤瘙痒及皮疹，无明显关节疼痛等，遂至当地医院就诊，查肝功能示：谷丙转氨酶1526U/L，天冬氨酸氨基转移酶1266U/L，总胆红素123.8μmol/L，直接胆红素95.5μmol/L，乙型肝炎表面抗原阴性。予以甘草酸二铵输液治疗1天，门诊以“肝功能异常待查”收入住院。患病来，患者神志清，精神可，大便无特殊，小便如上述，体重无明显下降。
初步采集病史，发现患者急性起病，在短暂的“上呼吸道感染”样症状之后出现消化道症状（腹胀、食欲减退、恶心、呕吐），肝功能明显异常。对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个问题。
思路： 患者为青年男性，急性起病，在短暂的“上呼吸道感染”样症状之后出现明显的消化道症状，肝功能异常。这种“上呼吸道感染”样症状可以看作为急性病毒性肝炎非特异的前驱症状。
知识点
急性病毒性肝炎的前驱症状
甲、戊型病毒性肝炎起病较急，60%～80%患者先有发热、畏寒、不适、疲乏等非特异的前驱症状，与短暂的病毒血症有关，常误诊为上呼吸道感染。症状的轻重和时间长短可有很大不同，可自数天至2周。也可无明显前驱症状，而以黄疸及消化道症状为最早的表现。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有低热。
思路： 应补充询问个人史、既往史及遗传病史。该例患者近1个月内无用药史，无长期饮酒习惯，无毒物及放射性物质接触史，体型偏瘦，否认二系三代有遗传病史。
思路： 该例患者为青年男性，急性起病，黄疸虽以直接胆红素升高为主，但伴有较明显的消化道症状及肝功能异常，近期无用药史，也无长期饮酒及遗传病史，应考虑急性病毒性肝炎，经当地医院检测乙型肝炎表面抗原为阴性，应首先考虑甲型或戊型病毒性肝炎。
思路： 对于具有传染性的急性感染性疾病，询问流行病学史非常重要，明确流行病学史是建立诊断的重要依据。流行病学史的询问内容应根据不同疾病而定，对于该例患者，需询问：①当地人群特别是密切接触人群是否有类似病例；②发病前6周内是否去过急性病毒性肝炎暴发流行地区；③发病前6周内有无进食不洁饮食或可疑污染水；④发病前6周内有无接触类似表现的患者。
注意： 对于急性感染性疾病的诊断，流行病学史至关重要，每例患者都要仔细询问。该例患者的病史采集有此缺陷，应引以为戒。
补充流行病学史：无业，发病期间家人朋友无类似症状，病前3周去外地旅游，曾多次在路边排挡就餐。既往体健，5年前曾经接种乙型肝炎疫苗。
思路1： 该例患者的查体重点应包括：①有无皮肤巩膜黄染（明确诊断并判断病情）；②有无角膜色素环（K-F 环），排除肝豆状核变性病；③有无浅表淋巴结肿大，排除其他感染性疾病或肿瘤；④神经系统：有无烦躁、易怒、表情欣快或少言寡语、失眠、定向力减退、计算力下降等肝性脑病的早期表现；⑤呼吸道：包括咽部和扁桃体及肺部体征，了解有无呼吸道感染；⑥腹部：应全面仔细，包括肝脾区有无叩痛、有无肿大、腹部压痛部位、有无反跳痛、墨菲征有无阳性，以及肠鸣音有无活跃等；⑦其余部位（如关节有无红肿痛、脊柱有无压痛等）也应检查，了解有无感染灶以及为鉴别诊断提供依据。
思路2： 上述体征对判定病情严重程度或并发症是否有一定的帮助？如果患者的临床情况较差，特别要关注其生命体征（体温、呼吸频率、脉搏和血压等），同时要注意观察患者的意识状态、定向力与计算力变化、有无行为异常，警惕肝性脑病。
入院查体记录
体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压115/80mmHg，神清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜中度黄染，全身皮肤未见皮疹，咽无充血，两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区及双肾区叩痛阴性，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢不肿。颈软，克氏、布氏征阴性，双膝腱反射对称存在，双侧巴氏征阴性，四肢肌力、肌张力正常。关节无肿痛，脊柱无压痛。
思路： 体检发现患者皮肤巩膜中度黄染，未见其他系统器官定位体征，结合患者小便呈浓茶色，有明显的消化道症状及肝功能异常，曾多次在路边排挡就餐，应首先考虑急性病毒性肝炎，特别是甲型或戊型病毒性肝炎的诊断，并需排除其他原因引起的肝损害。为明确诊断，该例患者应做以下实验室检查，包括三大常规（血常规、尿常规、便常规）、生化（肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱）、凝血功能、肝炎病原学（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎系列）、其他肝损害病原学（CMV、EBV、肠道病毒）、自身免疫性抗体（ANA、ANCA、AMA、SMA、抗肝肾微粒体抗体等）、感染指标（CRP、NAP 积分、PCT 等）、腹部（肝胆脾胰双肾）B 超，以及胸部X 线片检查等。
辅助检查
三大常规：血常规和便常规均未见异常；尿常规中，隐血阴性，尿蛋白阴性，尿胆原阳性，尿胆红素阳性。
肝功能：白蛋白40.5g/L，谷丙转氨酶940U/L，天冬氨酸氨基转移酶648U/L，谷氨酰转肽酶88U/L，碱性磷酸酶94U/L，总胆红素153μmol/L，直接胆红素116μmol/L，胆碱酯酶6239U/L，总胆汁酸173μmol/L。
其他生化功能：肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱均未见异常。
肝炎病原学：HBsAg 定量检测阴性，HBsAb 195.8U/L，抗-HCV IgG、HDAg、抗-HD、抗-HEV IgM、抗-HEV IgG、抗-HAV IgG 均为阴性，抗-HAV IgM 阳性。
其他肝损害病原学：抗-CMV IgM、抗-CMV IgG、抗-EBV IgM、抗-EBV Ig、肠道病毒总RNA 均为阴性。
凝血功能：正常。
自身免疫性抗体：ANA、ANCA、AMA、SMA、抗肝肾微粒体抗体均为阴性。
感染指标：均正常（CRP 4mg/L，ESR 10mm/h，PCT 0.08μg/ml）。
胸部X 线正位片：未见明显异常X 线征象。
腹部B 超：肝、胆、脾、胰、双肾均未见明显异常。
思路： 该例患者抗-HAV IgM 阳性，提示甲型肝炎病毒新近感染，乙型肝炎HBsAb 195.8U/L，表示对乙型肝炎病毒有免疫力。
知识点
甲型病毒性肝炎病原学检测结果解读
抗-HAV IgM：甲型肝炎病毒新近感染证据，是早期诊断甲型病毒性肝炎最简便而可靠的血清学标志。在发病后数天即可阳性，3～6个月后转阴。
抗-HAV IgG：出现稍晚，于甲型肝炎病毒感染后2～3个月达到高峰，持续多年或终身。属于保护性抗体，是机体具有免疫力的标志。单份血清抗-HAV IgG 阳性提示甲型肝炎病毒既往感染或甲型肝炎疫苗接种后反应。如果急性期及恢复期双份血清抗-HAV IgG 滴度有4倍或以上增长，亦是诊断甲型病毒性肝炎的依据。
思路： 患者起病急，有明显的消化道症状，谷丙转氨酶、总胆红素明显升高，符合急性黄疸型肝炎的诊断，而白蛋白、凝血功能正常，提示肝脏合成及储备功能尚正常。肝炎病原学检测提示抗-HAV IgM 阳性，故甲型病毒性肝炎诊断明确。
知识点
甲型病毒性肝炎临床表现
1.急性起病，病程呈自限性，无慢性化，引起重型肝炎者极为少见。
2.典型临床表现有畏寒、发热、食欲减退、恶心、疲乏、肝肿大及肝功能异常。出现厌油感有较大的诊断意义。
在临床上分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型与重症型四个类型，病程为2～4个月。
知识点
甲型病毒性肝炎诊断标准
1.有急性病毒性肝炎的临床表现。
2.具备下列任何一项，即可确诊为甲型病毒性肝炎：
（1）抗-HAV IgM 阳性。
（2）抗-HAV IgG 急性期阴性，恢复期阳性。
（3）粪便中检出HAV 颗粒或抗原或HAV RNA。
思路： 入住消化道隔离病房，做好床边隔离，加隔离标记，避免患者相互接触，防止交叉感染。患者自己固定食具和便器，其排泄物、呕吐物均须彻底消毒。同时对患者进行相关传染病知识的健康教育。按乙类传染病向相关部门报告。
思路： 并发症决定着病情的严重程度，并与治疗方案的制订相关。甲型病毒性肝炎可能出现的并发症主要包括继发感染、肝性脑病、消化道出血等。根据该例患者的临床症状、体征及检验检查结果，诊断为急性黄疸型肝炎，目前无上述并发症，但患者肝功能明显异常，提示肝脏有明显炎症，病情仍处在进展当中，应警惕其病情迅速加重的可能，需严密观察。
思路： 甲型病毒性肝炎是自限性疾病，预后良好，不转慢性，所以治疗主要采取对症及支持疗法，酌情选用保肝护肝药物。该例患者治疗要点：清淡饮食，补充足够能量，适当营养，给予降酶、解毒、退黄治疗，注意防止感染、肝性脑病等并发症。治疗期间应禁酒、禁用损害肝脏的药物。
知识点
常用护肝药物分类
1.降酶保肝药物 包括五味子制剂、甘草酸制剂、水飞蓟素类等。
2.解毒保肝药物 包括还原型谷胱甘肽、N-乙酰基-L-半胱氨酸等。
3.利胆保肝药物 包括腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸（ursodesoxycholic acid，UDCA）、前列腺素E1、门冬氨酸钾镁等。
4.其他 多烯磷脂酰胆碱等。
患者入院后给予复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等药物，进行护肝降酶解毒退黄对症处理。治疗1周后，临床症状明显缓解，复查肝功能：谷丙转氨酶146U/L，天冬氨酸氨基转移酶90U/L，总胆红素105μmol/L，直接胆红素71μmol/L，总胆汁酸38μmol/L。凝血功能正常。治疗2周后，已无明显消化道症状，复查肝功能：谷丙转氨酶67U/L，天冬氨酸氨基转移酶35U/L，总胆红素48μmol/L，直接胆红素23μmol/L，总胆汁酸10μmol/L。凝血功能正常。
思路：患者入院治疗后临床症状明显缓解，肝功能明显好转，治疗有效。甲型病毒性肝炎患者的隔离期为自发病日起3周。该例患者起病1周入院，治疗2周后明显好转，可以解除消化道隔离。
思路： 根据甲型病毒性肝炎的流行病学特点，从以下几点预防甲型病毒性肝炎的发生：
1.控制传染源 急性患者应隔离治疗至病毒消失，或自发病日起3周。现症感染者不能从事食品加工、饮食服务、托幼保育等工作。
2.切断传播途径 搞好环境卫生和个人卫生，加强粪便、水源管理，做好食品卫生、食具消毒等工作，防止“病从口入”。
3.保护易感人群高危人群可通过接种甲型肝炎减毒活疫苗以获得主动免疫。对近期（6周内）有与甲型肝炎患者密切接触的易感者，可用人丙种球蛋白进行被动免疫预防注射，时间越早越好，免疫期为2～3个月。
知识点
甲型病毒性肝炎流行病学特点
1.传染源 甲型肝炎无病毒携带状态。传染源为急性患者和隐性感染者，后者数量远多于前者。患者自潜伏末期（起病前2周）至发病后10天传染性最大。
2.传播途径 粪-口途径是其主要传播途径，水源或食物污染可致暴发性流行，日常生活接触是散发病例的主要传播途径。
3.易感人群 抗-HAV IgG 阴性者均为易感人群。任何年龄均可患本病，但主要为儿童和青少年。成年病例的临床症状一般较儿童为重。感染后可获得持久免疫。
4.流行特征 冬春季节常是发病高峰期。流行率与居住条件、卫生习惯及教育程度有密切关系，农村高于城市，发展中国家高于发达国家。
（阮冰）
病毒性乙型肝炎（viral hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的，经血液或血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播，以肝脏炎症坏死和纤维化为主的疾病，是我国常见的传染病之一。为国家法定乙类传染病，其主要传染源是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。我国现有慢性HBV 感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。HBV 血清标志物、肝功能检查可确诊慢性乙型病毒性肝炎，治疗方案主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。慢性乙型肝炎治疗的总体目标是最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善患者生活质量和延长存活时间。
病毒性乙型肝炎的诊疗经过通常包括以下环节：
1.详细询问既往乙型肝炎感染史和家族史。
2.详细询问消化道及相关伴随症状和其他相关病史。
3.仔细检查各系统体征，尤其腹部体征。
4.针对疑似的患者进行肝炎病毒血清标志物、肝功能、肝胆胰脾B 超、肝组织穿刺活检等检查，以明确诊断。
5.根据患者病情严重程度，选择治疗方案。
6.结合患者病情，既往治疗情况、意愿并参考治疗指南，选择适当的抗病毒治疗方案。
7.注意定期复查，判断疗效并及时调整治疗方案。
8.预防和早期发现肝硬化、肝癌等并发症并及时处理。
1.了解患者感染病程和家族史，有助于诊断。
2.完善肝炎病毒标志物和肝功能检查，评估患者病情严重程度。
3.抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
4.在进行抗病毒治疗前，必须对慢性乙型肝炎患者进行彻底评估及咨询指导。
5.聚乙二醇干扰素、恩替卡韦和替诺福韦是首选的一线抗病毒治疗药物。
6.抗病毒治疗过程中应定期监测肝功能、HBV 相关指标，预防和处理不良反应。
7.对于核苷（酸）类似物治疗患者，应确保其已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。
8.核苷（酸）类似物治疗如发现耐药，尽早给予救援治疗，避免单药序贯治疗。
临床病例
男性，42岁，因“发现HBsAg 阳性12年，食欲减退、恶心、乏力3天”就诊。患者于12年前体检发现HBsAg 阳性，未行HBeAg 和肝功能等检查，无不适，其后亦未定期检查。4年前在外院检查示“HBsAg、HBeAg 阳性，HBV DNA 1.5×10 6 copies/ml”，无不适症状。2年前在外院门诊行肝功能检查示“谷丙转氨酶50U/L，天冬氨酸氨基转移酶36U/L，肝纤维化弹性扫描4.8kPa”，此后定期检查肝功能未发现异常。3天前无明显诱因出现胃食欲减退、厌油腻，自觉乏力、恶心，无呕吐，无发热、腹痛、腹胀、腹泻等，门诊检查示转氨酶显著升高，今为进一步治疗来院就诊，拟“慢性乙型病毒性肝炎”收入院。自发病以来，患者精神状态和体力较差，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，晨起小便呈茶色。患者母亲有“乙型肝炎”病史。
思路： HBV 主要经血制品和母婴垂直传播。该患者母亲有“乙型肝炎”病史，考虑母婴垂直传播可能性大。
知识点
HBV 病原学
乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA 病毒科，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV 的抵抗力较强，但65℃10小时、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV 也有较好的灭活效果。
知识点
慢性乙型病毒性肝炎流行环节
1.传染源 急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。
2.传播途径 主要经母婴垂直传播、血和血制品传播及性接触传播。
3.易感人群 所有未感染过HBV 或未接受过乙型肝炎疫苗接种者均易感。婴幼儿是获得HBV 感染的最危险时期。高危人群包括：HBsAg 阳性母亲的新生儿、HBsAg 阳性者的家属、反复输血及血制品者、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者以及接触血液的医务工作者等。
思路： 对于该患者，重点查体应包括：①观察患者生命体征、意识状态，有无巩膜、皮肤黄染，有无皮肤黏膜出血点，有无肝掌、蜘蛛痣；②腹部：有无腹壁静脉曲张，肝脾有无肿大，腹部有无压痛、反跳痛，Murphy 征，肝脾有无叩痛、移动性浊音等；③下肢有无水肿等。
门诊查体记录及辅助检查
体温37℃，神志清楚，对答切题，面色晦暗。皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，未见出血点。心肺体检未发现异常。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1815.2U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）1209.5U/L，直接胆红素（DBIL）19.8μmol/L，总胆红素（TBIL）43.5μmol/L。
HBV DNA 定量：HBV DNA 6.3×10 6 copies/ml。
腹部B 超：肝内光点粗糙，胆囊多发息肉，脾、胰无异常图像。
思路： 依据患者多年HBsAg 阳性史、现有症状（食欲减退、恶心、乏力）和门诊转氨酶和胆红素的检查结果，目前诊断考虑慢性乙型病毒性肝炎。
知识点
慢性乙型肝炎的诊断及分级
既往有乙型肝炎病史或HBsAg 阳性超过6个月，现HBsAg 和（或）HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。
根据HBV 感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为：
1.HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg 阳性、抗-HBe 阴性，HBV DNA 阳性，ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
2.HBeAg 阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg 阳性，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 阳性，ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
思路： 主要与下列疾病进行鉴别：
1.其他病毒性肝炎患者起病急，需与甲型病毒性肝炎及戊型病毒性肝炎相鉴别。甲型肝炎以儿童多见，戊型肝炎以成人感染多见，常伴消化道症状，化验甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒抗体可明确诊断。
2.自身免疫性肝病包括原发性胆汁淤积性肝硬化、自身免疫性肝炎等。诊断依靠自身抗体检测及组织病理学检查。
3.肝豆状核变性（Wilson 病）血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边缘可发现K-F 环。患者眼角膜边缘无K-F 环，化验血清铜蓝蛋白可筛查肝豆状核变性。
4.酒精性肝病患者无饮酒史，肝脏无增大，肝炎病毒标志物阳性，可排除。
5.药物性肝损害有使用肝损害药物的病史，停药后肝功能可逐渐恢复，再次用药可导致肝功能异常，通常肝炎病毒标志物为阴性。患者无特殊用药史、无有毒物质长期接触史，可排除。
思路： 为排除合并其他病毒感染和评估患者疾病严重程度，入院后需行血、尿、便常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、其他病毒性肝炎标志物、自身免疫性抗体、铜蓝蛋白测定检查；胸片、心电图，必要时予肝组织穿刺活检。
入院后相关检查
血常规检查：WBC 5.61×10 9 /L，HGB 146g/L，PLT 137g/L。
尿常规：尿胆红素+，尿胆原++。
便常规：未见异常。
凝血四项：PT 16秒，PTA 63%，APTT 38%，TT 19.3秒。
肝功能：rGT 106.5U/L，ALP 96.5U/L，LDH 742.2U/L，ALB 45.2g/L。
血脂：TG 2.24mmol/L，CHOL 3.78mmol/L，HDL 0.57mmol/L，LDL 2.56mmol/L。
CRP 14.6mg/L。
自身免疫性抗体、血清铜蓝蛋白、肾功能及电解质：未见异常。
肝炎病毒血清标志物检查：HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（+）、HBeAb（-）、HBcAb（+）；HBV DNA 6.3×10 6 copies/ml；抗-HAV IgM（-）、抗-HCV（-）、抗-HEV-IgM（-）、抗-HDV IgM（-）。
胸片及心电图检查：未见异常。
思路： 患者入院行病毒性肝炎血清标志物检查，乙型肝炎血清标志物检查示：HBsAg、HBeAg、HBcAb 阳性；抗-HAV-IgM、抗-HCV、抗-HEV-IgM 和抗-HDV-IgM 均为阴性，可排除甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎及合并丁型肝炎感染。该患者诊断HBeAg 阳性慢性乙型病毒性肝炎明确，此次起病考虑乙型肝炎病毒复制活跃导致肝脏炎症活动所致。
思路： ①该患者总胆红素升高，与体检发现皮肤、巩膜轻度黄染的体征相符。②尿常规检查示尿胆红素+，尿胆原++，表明慢性乙型肝炎患者黄疸类型是肝细胞性黄疸。③凝血功能提示PT 延长，超过正常对照值3秒，反映肝脏凝血引起合成功能障碍。PTA 是凝血酶原活动度，对判断疾病进展与预后有较大价值，该患者PTA＞40%，未达到肝衰竭的标准。④检查自身免疫性抗体、血清铜蓝蛋白正常，可初步排除自身免疫性肝炎和肝豆状核变性。
知识点
病毒性乙型肝炎血清标志物
1.HBV 血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 及抗-HBc-IgM。
2.HBsAg 为 HBV 感染的标志，血清中HBsAg 阳性持续超过6个月，意味着HBV 感染的慢性化。
3.抗-HBs 是HBsAg 相应的抗体，是保护性抗体，其阳性对于HBV 有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者。
4.HBeAg 是代表病毒复制较实用的血清标志物，与血清HBV DNA 水平相关。
5.HBV DNA 水平是体内HBV 复制最直接的证据，其高低与病毒复制程度相关。
6.抗-HBe 是HBV 感染病毒复制低下、病变静止的标志，但当前C 或C 区基因启动子发生变异，可使HBeAg 不表达或低表达，此时抗-HBe 阳性，可有病毒复制。
7.HBsAg 转阴及抗HBs 转阳，称为HBsAg 血清学转换，HBeAg 转阴及抗HBe 转阳，称为HBeAg 血清学转换。HBeAg 血清学转换对预测患者预后具有重要的意义。
8.抗HBc-IgM 阳性提示HBV 复制，常与HBsAg 并存，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；抗HBc 总抗体主要是抗HBc-IgG，常与抗HBs 并存，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。
知识点
肝细胞性黄疸的病因与发生机制
各种使肝细胞严重损害的疾病均可导致黄疸发生，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，因而血中的未结合胆红素（unconjugated bilirubin，UCB）增加，而未受损的肝细胞仍能将部分未结合胆红素转变为结合胆红素（conjugated bilirubin，CB）。CB 部分仍经毛细胆管从胆道排泄，另一部分则由于毛细胆管和胆小管因肝细胞肿胀压迫、炎性细胞浸润或胆栓的阻塞使胆汁排泄受阻而反流入血液循环中，致血中CB 亦增加，而出现黄疸。黄疸型肝炎时，血中CB 与UCB 均增加。CB 经胆道排泄入肠道，经肠道细菌的作用，生成尿胆原，尿胆原经过肠肝循环，由于肝脏处理肠肝循环的尿胆原能力下降，尿胆原经肾脏随尿液排出体外，在体外被氧化为尿胆素，故尿胆原和尿胆素均增加。
知识点
慢性乙型病毒性肝炎常见生化检查意义
1.血清ALT 和AST 血清ALT 和AST 水平多反映肝细胞损伤的程度，最为常用。
2.血清胆红素 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需要与肝内与肝外胆汁淤积所致的胆红素升高鉴别。正常血清总胆红素为1.7～17.1μmol/L。胆红素为17.1～34.2μmol/L 时，临床不易察觉，称为隐形黄疸，超过34.2μmol/L 时出现临床可见黄疸。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，甚至出现“胆酶分离”现象（即胆红素进行性升高而ALT/AST 进行性下降）。
3.血清白蛋白 反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。
4.凝血酶原时间（PT）反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标。PTA 是凝血酶原活动度，对判断疾病进展与预后有较大价值，PTA 进行性降至40%以下，为肝衰竭的重要诊断标准。
5.胆碱酯酶（CHE）可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。
6.甲胎蛋白（AFP）AFP 明显增高，主要见于原发性肝癌，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP 升高的幅度、动态变化及其与ALT/AST 的关系，并结合患者的临床表现及肝脏超声显像等影像学检查进行综合分析。
思路： 患者入院后按照血液-体液隔离，嘱患者休息，加强营养支持，予护肝、降酶、退黄治疗，避免使用肝毒性药物。患者乙型肝炎病毒定量高，具有抗病毒治疗指征，向患者说明抗病毒治疗的必要性。
住院后治疗
患者住院后予天晴甘美、阿拓莫兰、苦参碱、多烯磷脂酰胆碱等治疗，1周后复查肝功能：ALT 622.7U/L，AST 147.4U/L，总胆红素27.8μmol/L，直接胆红素10.7μmol/L。患者恶心、腹胀、厌油腻等较前好转，皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛，无反跳痛。
思路： 该患者入院后予护肝、降酶、退黄治疗1周，复查血清转氨酶和胆红素水平均较入院前有所下降，恶心、腹胀、厌油腻等症状缓解，皮肤巩膜黄染消退，提示治疗效果可。现患者有抗病毒治疗的指征，下一步向患者说明抗病毒治疗的必要性及可能的不良反应，尽早予抗病毒治疗。
知识点
CHB 抗病毒治疗指征
抗HBV 治疗的指征包括：①HBeAg 阳性者，HBV DNA≥10 5 copies/ml（相当于20 000U/ml）；HBeAg 阴性者，HBV DNA≥10 4 copies/ml（相当于2000U/ml）；②ALT≥2×正常值上限（upper limit of normal，ULN）；如用IFN 治疗，ALT 应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN；③ALT＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell 肝炎活动指数（HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2）。
对于持续HBV DNA 阳性，达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应该考虑给予抗病毒治疗：
1.对ALT 大于正常上限，且年龄＞40岁者，也应该考虑抗病毒治疗。
2.对ALT 持续正常但年龄较大者（＞40岁），应密切随访，最好行肝组织学检查；如果肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。
3.动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。
4.在开始治疗前应排除由药物、乙醇或其他因素引起的ALT 升高，也应排除应用降酶药物后ALT 暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST 水平可高于ALT，此时可将AST 作为主要指标。
思路： 决定采取何种药物应当根据患者的个体情况，包括病情的严重性、肝炎发作史、肝功能状况、药物的起效速度、耐药特点、不良反应及患者的选择意愿等而定。该患者有多年HBsAg阳性史，目前HBV DNA 6.3×10 6 copies/ml（＞20 000U/ml），ALT 水平升高（＞2×ULN），有抗病毒治疗指征。经过沟通，患者同意接受恩替卡韦抗病毒治疗。
知识点
抗病毒治疗药物
目前抗HBV 治疗的主要药物为干扰素类和核苷（酸）类似物。干扰素包括普通IFN 和聚乙二醇干扰素。已应用于临床的核苷（酸）类药物包括拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦。
初治患者可采用常规干扰素5～10MU，每周3次，或PegIFN-α-2a 180μg 或1～1.5μg/kg，每周1次；或恩替卡韦0.5mg，每天1次；或替诺福韦300mg，每天1次；或阿德福韦10mg，每天1次；或替比夫定600mg，每天1次；或拉米夫定100mg，每天1次。胸腺素α 1.6mg，每周2次，也可选用。
聚乙二醇干扰素、恩替卡韦和替诺福韦是首选的一线治疗药物。
该患者使用恩替卡韦抗病毒治疗7天后，未诉不适，查体：皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音可，双下肢无水肿。复查肝功能：ALT 175.1U/L，AST 69.5U/L，直接胆红素10.5μmol/L，总胆红素22.3μmol/L。患者病情稳定，可院外继续予护肝、抗病毒等治疗，告知患者不可随意停用抗病毒药，定期门诊随访。
思路： 在确定患者的抗病毒治疗方案后，后期需要注意监测患者的治疗应答和不良反应，并根据具体情况给予及时处理和调整。该患者在抗病毒治疗过程中，应至少每3个月检测一次ALT、HBeAg 和HBV DNA。
知识点
抗病毒治疗随访
核苷（酸）类似物抗病毒治疗过程中，应至少每隔3个月监测1次ALT、HBeAg 和HBV DNA。若使用替诺福韦或者阿德福韦，还应监测肾功能。用替比夫定治疗时应监测CK 及肌力是否减弱。在应用干扰素治疗期间，必须强制性监测全血细胞计数和其他的药物不良反应。
思路： 该患者为HBeAg 阳性，使用恩替卡韦治疗。对于这样的患者，在出现HBeAg 血清学转换且HBV DNA 不可检测水平至少持续12个月时，可考虑停药。在停止治疗的初始3个月内应当每月监测ALT 和HBV DNA，以早期发现复发，后期每6个月监测1次。
知识点
抗病毒治疗停药与监测
对于常规干扰素，目前推荐的疗程为HBeAg 阳性患者4～6个月，HBeAg 阴性患者至少1年。对于Peg-IFN，推荐的疗程为12个月。干扰素疗程结束后，推荐进行6～12个月随访观察，以便观察迟发性应答及确定应答是否持久。
对于核苷（酸）类似物，在HBeAg 阳性患者，治疗1年时HBeAg 血清学转换且HBV DNA 不可测，并在后续每隔6个月重复验证，连续2次仍然保持HBeAg 血清学转换且HBV DNA 不可测，可考虑停药。对于HBeAg 阴性患者，如果HBsAg 仍然阳性，尚不清楚需要持续治疗多长时间，HBsAg 阴转或转换是共认的停药标准，但在治疗1年达到HBV DNA 不可测，并在后续每隔6个月重复检测，连续3次仍然保持检测不出HBV DNA，也可以考虑尝试停药。
对于依从性良好的患者，在3个月时原发治疗失败或6个月时病毒学应答欠佳，如果使用拉米夫定、替比夫定或者阿德福韦，可以换用更强效药物或加用无交叉耐药的药物治疗。
在抗病毒治疗结束后头3个月内应当每月监测ALT 和HBV DNA，以早期发现复发，以后每3个月监测1次。若无症状出现，以后每3个月（对于肝硬化患者）到6个月（对于已产生应答的患者）监测1次。对于无应答的患者，应进一步监测HBV 标志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗。
知识点
乙型肝炎的预防
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下的未免疫人群和高危人群。乙型肝炎疫苗全程需要接种3针，按照0、1、6个月方案。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24小时内。对于HBsAg 阳性母亲的新生儿，应该在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时内）注射高效价免疫球蛋白（hepatitis B hyper-immune globulin，HBIG），同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗，在1、6个月时分别接种第2、第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。
知识点
慢性HBV 感染携带者
1.慢性HBV 携带者 多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg 和HBV DNA 阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT 及AST 处于正常范围内，肝组织学检查无明显异常。
2.非活动性HBsAg 携带者 血清HBsAg 阳性，HBeAg 阴性，抗HBe 阳性或阴性，HBV DNA 低于检测下限，1年内随访3次以上，ALT 均在正常范围内。肝组织学检查显示Knodell 肝炎活动指数（HAI）＜4，或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。
知识点
隐匿性慢性乙型病毒性肝炎
血清HBsAg 阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA 阳性外，患者可有血清抗HBs、抗HBe 和（或）抗HBc 阳性，但约有20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
知识点
干扰素抗病毒治疗
1.干扰素抗病毒疗效的预测因素 下列因素者常可取得较好的疗效：①治疗前ALT水平较高；②HBV DNA＜2×10 8 copies/ml；③女性；④病程短；⑤非母婴传播；⑥肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；⑦对治疗的依从性好；⑧无HCV、HDV 或HIV 合并感染；⑨HBV基因A 型；⑩治疗12或24周时，血清HBV DNA 不能检出。
治疗前ALT、HBV DNA 水平和HBV 基因型是预测疗效的重要因素。
2.干扰素治疗的监测和随访
（1）治疗前应检查：①生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；②血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；③病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA的基线状态或水平；④对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）检测以排除妊娠。
（2）治疗过程中应检查：①开始治疗后的第1个月，应每1～2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；②生化学指标，包括ALT、AST 等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；③病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA；④每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平；⑤应定期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。
3.干扰素的不良反应及其处理
（1）流感样综合征：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射干扰素或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。
（2）一过性外周血细胞减少：主要表现为外周血白细胞（中性粒细胞）和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤0.75×10 9 /L 和（或）血小板＜50×10 9 /L，应降低IFN-α剂量，1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.5×10 9 /L 和（或）血小板＜30×10 9 /L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗。
（3）精神异常：可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用干扰素，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。
（4）自身免疫性疾病：一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病（甲状腺功能减退或亢进）、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。
（5）其他少见的不良反应：包括肾脏损害（间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等）、心血管并发症（心律失常、缺血性心脏病和心肌病等）、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。
4.干扰素治疗的禁忌证 干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。
干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数＜1.0×10 9 /L 和（或）血小板计数＜50×10 9 /L，总胆红素＞51μmol/L（特别是以间接胆红素为主者）。
HBeAg 阳性慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗时机流程图
HBeAg 阴性慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗时机流程图
（侯金林）
病毒性丙型肝炎（viral hepatitis C，简称丙型肝炎），系丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，简称HCV）感染所引起的疾病，主要经血源、性接触、母婴传播等途径传染引起的。丙型肝炎属于黄病毒科（flaviviridae），其基因组为单股正链核糖核酸（RNA）。丙型肝炎分布较广，慢性化几率和程度高，更容易演变为慢性感染性疾病，慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化，甚至肝细胞癌。
病毒性丙型肝炎的诊疗经过通常包括以下环节：
（1）详细询问流行病学史，尤其是感染丙型肝炎病毒的高危因素的暴露。
（2）详细询问发病史及相关伴随症状和其他相关病史。
（3）仔细检查各系统体征，尤其生命体征和腹部体征。
（4）针对疑诊患者的流行病学史、临床表现、实验室、超声影像学等检查，以尽早明确诊断。
（5）结合患者的情况，综合评估，选择初始的抗病毒治疗方案。
（6）注意在接受抗病毒治疗过程的规范管理，包括定期随访监测相关指标，预防和及早发现抗病毒治疗的副作用并及时合理处理抗病毒治疗过程中的不良反应。
（7）正确及时判断抗病毒治疗的应答，在特定的时间点判断初始治疗是否成功，若成功，确定下一步治疗方案。
（8）对于初始治疗失败的患者，分析可能原因，并进行相应的处理。
（9）确定治疗结束的时间、停药后随访时间和随访指标以及停药后注意事项。
1.血液、体液传播是丙型肝炎感染的主要途径。静脉吸毒、经皮肤黏膜破损的传播途径仍是目前感染丙型肝炎病毒的高危途径。
2.丙型肝炎感染高危人群包括静脉吸毒者、职业献血员、HIV 感染者、性乱者、接受有创操作或治疗者、接受血液透析者及职业暴露人员等。
3.急性丙型肝炎病毒感染慢性化率高达55%～85%，多数急性感染患者无症状，起病较为隐匿。
4.丙型肝炎可以根据其流行病学史、临床表现及实验室检查以明确诊断。近一半的慢性丙型肝炎患者无临床症状和肝功能丙氨酸转氨酶正常，通常通过对高危人群的筛查，可以及早发现丙型肝炎患者。血清丙型肝炎抗体及血清HCV RNA 定量检测是最常用的丙型肝炎病毒感染的特异性诊断方法。
5.丙型肝炎相关的实验室检测包括常规检测及血液生化学检查、血清丙型肝炎抗体检测、血清丙型肝炎核心抗原检测、HCV RNA 定量检测、丙型肝炎病毒基因型检测。
6.丙型肝炎病毒分1～6个基因型及众多的亚型和准种，其分布有地域差异。中国大陆丙型肝炎病毒基因型以1b 型为主。HCV 基因分型检测对指导抗病毒治疗具有重要意义。
7.丙型肝炎的治疗目标是通过最大限度地抑制或清除丙型肝炎病毒，表现为HCV RNA 持续阴性、肝功能正常，停药后保持持久的病毒学应答，从而达到减少丙型肝炎相关肝硬化、肝衰竭、原发性肝癌的发生，提高生活质量。
8.血清HCV RNA 阳性的丙型肝炎患者需要抗病毒治疗，目前国内丙型肝炎的主要的治疗方案是PEG-IFN-α联合利巴韦林。
9.慢性丙型肝炎的临床转归预测因素包括宿主相关因素、病毒相关因素及药物因素等。
10.慢性丙型肝炎患者在接受干扰素联合利巴韦林的治疗前，应进行充分评估，确定抗病毒治疗的适应证。
11.干扰素禁用于或慎用于合并白细胞减少、严重抑郁及其他精神症状、未控制的糖尿病、癫痫、自身免疫性或免疫介导性疾病等疾患的丙型肝炎患者；利巴韦林禁用于或慎用于妊娠、严重心脏病、肾功能不全、血红蛋白病等疾患的丙型肝炎患者。
12.干扰素的主要不良反应有流感样综合征、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等；利巴韦林的主要不良反应为胃肠道反应、溶血和致畸作用。
13.对具有干扰素联合利巴韦林有适应证的患者，应接受规范的管理和监测。抗丙型肝炎病毒治疗监测主要分为治疗前监测、治疗期间监测及治疗后随访。对于不能治疗的患者，仍需定期随访。
14.慢性丙型病毒性肝炎特异性直接抗病毒药物（direct acting antivirals，DAAs）是目前丙型肝炎治疗的新药物，以干扰素为基础的联合DAAs 或无干扰素的DAAs 多药联合，将为难治性丙型肝炎、存在干扰素和利巴韦林治疗禁忌证或不能耐受等特殊人群带来了新希望。
临床病例
40岁，男性，肝功能异常4年，于门诊就诊。患者4年前发现肝功能异常，丙氨酸转氨酶（ALT）波动于100U/L 左右，服用保肝药物后可降至正常，当时无特殊不适，未予以重视。1个月前体检再次发现肝功能异常，ALT 118U/L，AST 89U/L，自觉轻度乏力，食欲正常，无肝区不适，不伴发热、恶心、呕吐、反酸、胃灼热等情况，无明显体重减轻，夜眠可，来门诊就诊。患者20年前曾因十二指肠球部溃疡穿孔行手术，术中输血400ml，无吸毒及酗酒史、近期内未服用肝损害的药物。
初步病史采集后，因为患者有转氨酶反复升高史，对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个相关问题。
思路1： 当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏和肝功能的代谢异常，从而造成转氨酶升高。
思路2： 肝功能异常的原因有哪些？该患者需完善相关检查后，明确肝功能异常的原因。
知识点
肝功能异常原因
引起肝功能异常的原因很多，包括：病毒性肝炎；酒精性肝病；脂肪肝；药物性肝炎：抗结核或抗菌药、免疫抑制剂、减肥药物等；其他病原体感染，如钩端螺旋体病、肝结核等；自身免疫性肝病，如自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosis cholangitis，PSC）；遗传代谢性疾病，如肝窦状核变性、血色病等；工业化学物中毒，如四氯化碳、二甲苯、二
英等；其他，如肝脏缺血、胆道疾患、肿瘤、多脏器衰竭、败血症等。
思路3： 最有可能的引起该患者肝功能异常的疾病是什么？该患者既往有输血病史，病毒性肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎）最先考虑。
思路： 对于具有传染性的感染性疾病，流行病学史非常重要，明确的流行病学史是疑似诊断的重要依据。对于流行病学史询问根据不同疾病而定，对于该患者需询问：①周围有无类似病例；②有无输血、吸毒、透析、性乱、文身者、接受有创检查或治疗等流行病学史；③有无进食不洁饮食或可疑污染水；④有无接触发热伴消化道症状或呼吸道症状患者；⑤有无接触动物；⑥有无外出旅游或到过传染病流行疫区等病史。
知识点
丙型肝炎的自然史
急性丙型肝炎感染慢性化率高达55%～85%。慢性丙型肝炎患者起病较为隐匿，绝大多数是体检发现的。慢性丙型肝炎患者经过25～30年进展至肝硬化的危险为5%～25%，肝硬化发生原发性肝癌的危险为每年1.4%～6.9%。
知识点
丙型肝炎传播途径
血液、体液传播是丙型肝炎病毒感染的主要途径。静脉吸毒、经性途径也是目前感染丙型肝炎病毒的高危途径。
知识点
丙型肝炎病毒感染的高危人群
丙型肝炎病毒感染的高危人群包括静脉吸毒者、职业献血员、HIV 感染者、性乱者、接受有创操作或治疗者、文身者、接受血液透析者及职业暴露人员等。
知识点
丙型肝炎暴露后处理
暴露于丙型肝炎病毒后的监测应该包括抗丙型肝炎病毒抗体和丙型肝炎病毒核酸（HCV RNA）的检测。
目前临床上尚无可用于预防的丙型肝炎疫苗和特异性抗-HCV 的免疫球蛋白。
思路： 肝脏是沉默的器官，有些症状往往是非特异的。对肝功能轻度异常患者而言，最常见的临床表现可出现疲乏、休息后也不恢复；同时可伴有食欲减退、恶心、右上腹不适、肌肉及关节酸痛等表现，少数伴发热。体格检查可出现轻度肝肿大，部分可出现脾肿大，少数可出现黄疸。也有部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。故腹部体检至关重要。
知识点
丙型肝炎的肝外表现
丙型肝炎病毒感染除了可以引起肝脏的损害外，还可引起全身的系统性症状。丙型肝炎的肝外表现包括皮肤疾病、肾炎、特发性混合性冷球蛋白血症等。其可能是机体异常免疫反应所致，尽管只有1%～2%的患者具有肝外表现，但仍要重视丙型肝炎的肝外表现。
门诊查体记录
体温36.7℃，心率70次/分，呼吸14次/分，血压125/75mmHg，发育正常，营养中等，体型正常。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。腹平软，无腹壁静脉曲张，肠鸣音5次/分，无反跳痛和肌紧张，未触及包块，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及。
思路： 通过上述体检结果可以发现患者并无明显阳性体征。为进一步明确和鉴别诊断，应进行包括病毒学、自身免疫学等检查，同时进行包括腹部B 超等在内的影像学检查。
知识点
丙型肝炎的影像学检查
丙型肝炎的影像学检查包括：彩色超声检查、CT 检查、MRI 检查、FibroScan 检查等。其中FibroScan 检查可通过测定肝脏瞬时弹性图谱来反映肝实质硬度，并以定量分级来评估肝脏纤维化的程度。
思路： 病毒感染引起的肝功能异常包括嗜肝病毒感染及非嗜肝病毒感染，已知的嗜肝病毒有五种：甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。常见的引起肝功能异常的非嗜肝病毒主要有EB 病毒（EBV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）等。
门诊辅助检查
血常规检查：WBC 4.6×10 9 /L，N 70%，HGB 111g/L，PLT 148×10 9 /L。
肝功能：ALT 243U/L，AST 179U/L，GGT 60U/L，ALP 43U/L，白蛋白38g/L，TBIL 26.2mol/L，DBIL 14.7mol/L 肾功能：肌酐76mol/L，尿素3.0mmol/L，尿酸240mol/L。
血糖：4.5mmol/L，AFP 2.11ng/L。
HAV-IgM、HBV-M、HDV-IgM 和HEV-IgM 均阴性、抗-HCV 阳性。
腹部B 超：肝脏回声较粗，胆囊壁稍毛糙，胰腺、脾脏、肾脏未见明显异常。
思路1： 抗-HCV 抗体检测及HCV RNA 定量检测是常用的丙型肝炎病毒感染的特异性诊断方法。
思路2： HCV 基因分型检测对指导抗病毒治疗具有重要意义。HCV RNA 基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制订抗病毒治疗的个体化方案。
知识点
丙型肝炎的实验室诊断
丙型肝炎相关的实验室检测方法包括常规检测及血清生化学检测、抗-HCV 抗体检测、HCV RNA 定量检测、HCV 基因分型检测。
知识点
丙型肝炎病毒基因型及其分布
丙型肝炎病毒分1～6型6个基因型及众多的亚型和准种，其分布有地域差异。中国大陆丙型肝炎病毒基因型以1b 型为主，其次是2a 和2b 型，但近年来基因3型和6型有升高趋势，尤其在我国西南地区。
丙型肝炎病毒基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制订抗病毒治疗的个体化方案。
门诊辅助检查补充
患者进一步检查示HCV RNA 检测为2×10 6 copies/L，基因型1b 型。甲状腺功能FT3、FT4、STSH、TPOAb、TGAb、TRAb 均正常、自身免疫学检查包括ANA、AMA、SMA 自身抗体阴性。心电图检查：正常。
思路1： 对于转氨酶升高或有危险因素（输血或有毒品注射史）时应该怀疑丙型肝炎的诊断。
思路2： 丙型肝炎可以根据其流行病学史、临床表现及实验室检查以明确诊断。进一步根据病程考虑为急性或慢性感染。
思路1： 一般暴露于丙型肝炎后1～3周，在外周血可检测到HCV RNA。但在急性丙型肝炎感染者出现临床症状时，仅50%～70%患者抗-HCV 阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。
思路2： 急性丙型肝炎感染较少诊断，因多数急性感染患者无症状，且多为数年后体检或献血时才发现曾感染丙型肝炎。
思路3： 感染丙型肝炎后，病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为50%～85%。
思路4： 肝活检病理学检查在慢性丙型肝炎肝组织炎症活动和纤维化评估、疗效评价及多病因重叠作用的判定及鉴别诊断都具有重要作用，被誉为慢性丙型肝炎诊断与鉴别诊断的“金标准”。
知识点
丙型肝炎的病理学特点
急性丙型肝炎的病理特点主要包括：肝腺泡肝窦内淋巴细胞串珠样浸润；汇管区内炎性细胞浸润明显，常见淋巴滤泡样结构形成；小叶间胆管损伤。
慢性丙型肝炎的病理特点主要包括：汇管区淋巴细胞聚集，可形成淋巴滤泡；胆管上皮细胞变性，周围有大量淋巴细胞浸润；胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、淋巴细胞聚集。
知识点
急性丙型肝炎的诊断
1.流行病学史 曾接受过血液、血液制品或其他人体组织、细胞成分治疗，或器官移植；有血液透析史、不洁注射史，或其他消毒不严格的有创检查、治疗史，有静脉注射史；职业供血者，特别是接受过成分血单采回输者；与HCV 感染者有性接触史，或HCV 感染者（母亲）所生的婴儿。
2.临床表现 病程在6个月以内，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等；可有轻度肝肿大、部分患者出现脾肿大；少数患者可伴低热或出现黄疸；部分患者可有关节疼痛等肝外表现；部分患者可无明显症状和体征。
3.实验室检查 血清抗-HCV 阳性；血清HCV RNA 阳性；血清ALT、AST 升高，部分病例可有血清胆红素升高。
慢性丙型肝炎的诊断
1.流行病学史 曾接受过血液、血液制品或其他人体组织、细胞成分治疗，或器官移植；有血液透析史、不洁注射史，或其他消毒不严格的有创检查、治疗史，有静脉注射史；职业供血者，特别是接受过成分血单采回输者；与HCV 感染者有性接触史，或HCV 感染者（母亲）所生的婴儿。
2.临床表现 病程超过6个月，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等；部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾大；部分患者可无明显症状和体征。
3.实验室检查 血清抗-HCV 阳性；血清HCV RNA 阳性；部分可有血清ALT、AST 升高或血清胆红素升高。
思路1： 在治疗前，应明确患者的肝脏疾病是否由丙型肝炎病毒感染引起，只有确诊为血清丙型肝炎病毒RNA 阳性的丙型病毒性肝炎患者才需要抗病毒治疗。
思路2： 慢性丙型肝炎患者的治疗可根据患者的具体情况进行适当休息、降酶、保肝、抗病毒及其他对症治疗，其中最主要的治疗当属抗病毒治疗。
思路3： 慢性丙型肝炎一旦确诊，需要立即进行抗病毒治疗。规范有效的抗丙型肝炎治疗是确保抗病毒治疗有效的强力保障，可以改善患者长期的生存率和生活质量、控制丙型肝炎传播和延缓疾病进展，降低肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生。同时抗病毒时机越早，其疗效越好。
思路4： 临床诊断慢性丙型病毒性肝炎的患者应根据慢性丙型病毒性肝炎治疗原则和方案进行治疗。
知识点
丙型肝炎治疗目标及意义
丙型肝炎的治疗目标是通过最大限度地抑制或清除丙型肝炎病毒，表现为HCV RNA持续阴性、肝功能正常，从而达到减少丙型肝炎相关肝硬化、肝衰竭、原发性肝癌的发生，延长生存时间，提高生活质量。
思路1： 目前PEG-IFN-α治疗联合利巴韦林仍是亚太地区丙型肝炎抗病毒治疗的标准治疗方案。抗病毒治疗前应进行HCV RNA 基因分型和HCV RNA 定量基线检测。
知识点
丙型肝炎治疗药物
IFN-α和利巴韦林是现有慢性丙型肝炎的基本治疗药物，IFN-α可分为有单一分子的IFN-α，又称普通（短效）干扰素；另一种为聚乙二醇IFN-α（PEG-IFN-α）。
目前治疗慢性丙型肝炎的疗效以PEG-IFN-α联合利巴韦林方案为最佳，其次是IFN-α联合利巴韦林。在患者不能耐受利巴韦林或者存在利巴韦林使用禁忌证时，可使用普通IFN-α单药治疗方案，但会在一定程度上影响疗效。同时利巴韦林单药治疗对丙型肝炎无作用。
知识点
聚乙二醇IFN-α（PEG-IFN-α）
聚乙二醇IFN-α（PEG-IFN-α）是在IFN-α分子上交联无活性、无毒性的聚乙二醇（PEG）分子，从而延缓了IFN-α的吸收和体内清除的过程，其半衰期较长，每周1次给药即可维持有效的血药浓度。
目前获准上市使用的PEG-IFN-α有两种，一种是分子质量为40kD 的PEG-IFN-α-2a，一种是分子质量为12kD 的PEG-IFN-α-2b。前者按固定剂量给药，180μg，每周1次，皮下注射；后者为按体重给药，1.5μg/kg，每周1次，皮下注射。
思路2： 治疗前除了基线的HCV RNA 定量、丙型肝炎病毒基因型外。还需要进行治疗前相关基本情况评估和相关检查排除用药禁忌证。
思路1： 干扰素禁用于或慎用于合并下列疾患的丙型肝炎患者：白细胞减少、严重抑郁及其他精神症状、未控制的糖尿病、癫痫、自身免疫性或免疫介导性疾病等。
思路2： 利巴韦林禁用于或慎用于合并下列疾患的丙型肝炎患者：妊娠、严重心脏病、肾功能不全、血红蛋白病等。
知识点
干扰素联合利巴韦林的禁忌证
（1）干扰素绝对禁忌证：妊娠；精神病史如严重抑郁症；未能控制的癫痫；未戒断的酗酒或吸毒者；未经控制的自身免疫性疾病；失代偿期肝硬化；有症状的心脏病；治疗前粒细胞＜1.0×10 9 /L；治疗前血小板＜50×10 9 /L；器官移植者急性期（肝移植除外）。
（2）干扰素相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病，既往抑郁病史，未控制的糖尿病，未控制的高血压。
（3）利巴韦林的绝对禁忌证：妊娠；严重心脏病；肾功能不全；血红蛋白病；HGB＜80g/L。
（4）利巴韦林的相对禁忌证：未控制的高血压；未控制的冠状动脉粥样硬化性心脏病；HGB＜100g/L。
后期治疗
该患者明确诊断，诊断慢性丙型病毒性肝炎（基因1b 型），予以PEG-IFN-α联合利巴韦林抗病毒治疗。
思路1： 治疗前HCV RNA 基因分型和HCV RNA 定量基线检测是决定治疗疗程的关键指标。治疗前应进行HCV RNA 基因分型和HCV RNA 定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。
思路2： 在我国，治疗前HCV RNA 基因型（1型和非1型）和HCV RNA 定量（＜2×10 6 拷贝/ml）是关键指标。
思路3： 在抗病毒治疗的同时，必须加强患者抗病毒治疗的依从性，与患者充分沟通抗病毒治疗的重要性和抗病毒治疗过程监测管理以及治疗中药物不良反应的预防和处理。
知识点
慢性丙型肝炎治疗方案
1.HCV RNA 基因为1型，或（和）HCV RNA 定量≥2×10 6 拷贝/ml 者，可选用下列方案之一：
（1）PEG-IFN-α联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFN-α，每周1次（PEG-IFN-α-2a 180μg或PEG-IFN-α-2b 1.5μg/kg）皮下注射，联合利巴韦林1000～1200mg/d 体重＜75kg 者1000mg/d，体重≥75kg 者1200mg/d）饭后分次口服，治疗48周。
（2）普通IFN-α联合利巴韦林治疗方案：IFN-α（3～5MU），隔天1次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1000～1200mg/d（体重＜75kg 者1000mg/d，体重≥75kg 者1200mg/d）饭后分次口服，建议治疗48周。
（3）不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFN-α或PEG-IFN-α，方法同上。
2.HCV RNA 基因型为非1型，且HCV RNA 定量＜2×10 6 拷贝/ml 者，可采用以下治疗方案之一：
（1）PEG-IFN-α联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFN-α，每周1次（PEG-IFN-α-2a 180μg 或PEG-IFN-α-2b 1.5μg/kg）皮下注射，联合应用利巴韦林800mg/d 饭后分次口服，治疗24周。
（2）普通IFN-α联合利巴韦林治疗方案：IFN-α3MU 每周3次肌内或皮下注射，联合应用利巴韦林800mg/d 饭后分次口服，治疗24～48周。
（3）不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFN-α或PEG-IFN-α。
思路1： 许多因素可影响干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎的疗效。对于治疗疗效的评估，依据所观察的指标不同，可分为生化学应答、病毒学应答及组织学应答。
知识点
不同应答的类型
1.生化学应答 即肝功能恢复ALT 和AST 恢复正常。
2.病毒学应答 可分为快速病毒学应答（rapid virological response，RVR）；早期病毒学应答（early virological response，EVR）；治疗结束时病毒学应答（end of treatment virus response，ETVR）；持续病毒学应答（sustained viras response，SVR）等多种应答类型。
3.组织学应答 是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况，可采用国内外通用的肝组织分级（炎症坏死程度）、分期（纤维化程度）或半定量计分系统来评价。
知识点
丙型肝炎抗病毒治疗的应答类型及定义（图2-1-1）
图2-1-1 丙型肝炎抗病毒治疗的应答类型及定义
思路2： 持续病毒学应答（SVR）是抗病毒预期疗效最主要的预测因素。而有早期病毒学应答（EVR）者易获得SVR，无EVR 者不易获得SVR，因此EVR 可作为预测SVR 的指标。
思路： 慢性丙型肝炎抗病毒疗效应答受多种因素的影响，下列因素有利于取得SVR：丙型肝炎基因型2、3型；基线病毒水平＜2×10 6 拷贝/ml；年龄＜40岁；女性；感染丙型肝炎病毒时间短；肝脏纤维化程度轻；对治疗的依从性好；无明显肥胖者；无合并HBV 及HIV 感染者。
知识点
丙型肝炎抗病毒治疗应答的影响因素
1.病毒因素 丙型肝炎基因型和基线HCV RNA 载量。
2.宿主因素 种族、性别、年龄、患者依从性、肝病特征、肝纤维化程度、代谢指标（包括胰岛素抵抗、糖尿病、脂肪肝、肥胖等代谢相关异常表现）、有无合并HIV 感染等。
3.药物因素 干扰素类型、有无联合利巴韦林、干扰素和利巴韦林的总剂量等。
知识点
应答指导的治疗
应答指导的治疗（response-guide therapy，RGT）是指在慢性丙型肝炎抗病毒治疗过程中，其疗程是根据患者治疗中的病毒学应答情况来确定，对于能够快速清除血液中病毒的患者，疗程可以缩短；对于病毒学应答不佳的患者，应采取个体化治疗，通过延长疗程或加大剂量等方式提高SVR，未来还可以通过联合DAAs 以进一步提高此类人群的SVR。
思路1： 应答不佳包括无应答、延迟应答、复发等，应根据不同的应答类型，进行处理。
思路2： 对于无应答患者应找出无应答的可能因素，尽可能去除这些不利因素后重新开始治疗，仍然可以获得较好的临床疗效。
思路3： 对于延迟应答患者可通过延长疗程、加大药物剂量提高患者的SVR 率。
思路4： 对于复发患者需要再治疗，通过优化方案再治疗，仍可能达到SVR 从而改善远期预后。
思路5： 未来还可以通过联合DAAs 以进一步提高此类人群的SVR。
思路： 根据干扰素及利巴韦林的药物特性，其主要不良反应为流感样综合征、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。
知识点
干扰素的主要不良反应及处理
1.流感样综合征 表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射干扰素，或在注射干扰素同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。
2.骨髓抑制 一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数≤0.75×10 9 /L，血小板＜50×10 9 /L，应降低干扰素剂量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如粒细胞绝对数≤0.50×10 9 /L，血小板＜30×10 9 /L，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗。
3.精神异常 可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是IFN-α治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用IFN-α前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用干扰素。
4.干扰素可诱导自身抗体的产生 包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病（甲状腺功能减退或亢进）、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。
5.其他少见的不良反应 包括肾脏损害（间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等）、心血管并发症（心律失常、缺血性心脏病和心肌病等）、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等。发生上述反应时，应停止治疗。
知识点
利巴韦林的主要不良反应及处理
1.溶血性贫血 须定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。当Hb 降至≤100g/L 时应减量；Hb≤80g/L 时应停药。
2.致畸性 男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。
3.其他不良反应 利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。
思路1： 对患者的治疗应进行定期监测和随访。主要分为治疗前监测、治疗期间监测及治疗后随访。
思路2： 对于不能治疗的患者，仍需加强定期随访。
知识点
对接受抗病毒治疗患者的随访监测
1.治疗前检测项目 治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第1个月应每周检查1次血常规，以后每个月检查1次直至6个月，然后每3个月检查1次。
2.生化学检测 治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每两个月检测1次。即使患者丙型肝炎未能清除，也应定期复查ALT。
3.病毒学检查 治疗4周、12周、24周、48周时检测HCV RNA；在治疗结束时及结束后24周也应检测HCV RNA。
4.不良反应的监测 所有患者需要在治疗过程中每6个月、治疗结束后每3～6个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应联合内分泌科专家进行综合评估，待甲状腺功能改善后再行治疗，治疗中每月检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应作心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态，尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应给予停药并密切防护。
知识点
对于无治疗指征或存在禁忌证及不愿接受抗病毒治疗的患者的随访
1.肝脏活检 显示无或仅为轻微损害者，肝病进展的可能性小，但仍应每24周进行1次体检并检测肝功能。必要时可行肝活检检查。
2.生化学检查 对ALT 持续正常且未进行肝活检者，每24周进行1次体检并检测ALT。
3.肝硬化患者的随访 如已发展为肝硬化，应每3～6个月检测甲胎蛋白（AFP）和腹部B 超（必要时行CT 或MRI 检查），以早期发现原发性肝癌。对于原发性肝癌高危患者（＞50岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP 增高），更应加强随访。另外，对肝硬化患者还应每1～2年行上消化道内镜或食管X 线造影检查，以观察有无食管胃底静脉曲张。
思路： 慢性丙型病毒性肝炎特异性直接抗病毒药物（direct acting antivirals，DAAs）是丙型肝炎治疗的新药物，也是目前丙型肝炎临床治疗的一大热点。DAAs 的出现引领了丙型肝炎抗病毒治疗的新格局，为难治性丙型肝炎患者、存在干扰素和利巴韦林治疗禁忌证或不能耐受者，以及器官移植、免疫抑制状态等特殊人群的抗病毒治疗带来了新希望。
知识点
新型丙型肝炎治疗药物
慢性丙型病毒性肝炎特异性直接抗病毒药物（direct acting antivirals，DAAs）包括非结构蛋白3/4A 蛋白酶抑制剂、NS5B 聚合酶抑制剂和NS5A 蛋白抑制剂等。
DAAs 的重点目标人群包括标准治疗难以获得SVR 的患者；既往抗丙型肝炎治疗无应答或复发的患者；难以耐受干扰素不良反应的患者；对干扰素有禁忌证的患者。
DAAs 主要是提高SVR 及缩短疗程，进一步改变了慢性丙型肝炎的治疗局面，其发展将带来无干扰素治疗的时代。
思路： 丙型病毒性肝炎可进一步进展为肝硬化及原发性肝癌，其预后与是否进行抗病毒治疗、抗病毒治疗的应答以及肝脏疾病进一步进展有关。
知识点
丙型肝炎预后
丙型肝炎相关的原发性肝癌发生率在感染30年后为1%～3%，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，原发性肝癌的年发生率为1%～7%。包括糖尿病等促进丙型肝炎进展的因素均可促进原发性肝癌的发生。输血后丙型肝炎患者的原发性肝癌发生率相对较高。发生肝硬化和原发性肝癌患者的生活质量均有所下降。
感染丙型肝炎时年龄在40岁以上、男性及合并感染HIV 并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d 以上）、非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty hepatitis，NASH）、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质等也可促进疾病进展。
肝硬化和原发性肝癌是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化为最主要原因。有报道一旦发生肝硬化，10年存活率约为80%，如出现失代偿，10年的存活率仅为25%。干扰素（IFNα）治疗后完全应答者（包括完全应答后复发者）的原发性肝癌发生率较低，但无应答者的原发性肝癌发生率较高。
丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化，甚至原发性肝细胞癌，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。其临床表现可有发热、消化道症状及肝功能异常等，部分患者病情隐匿，不易被发现，加强对丙型肝炎病毒感染的高危人群早期筛查，可通过包括抗丙型肝炎及HCV RNA 定量等指标的检测可以确诊。血清HCV RNA 阳性的慢性丙型病毒性肝炎患者需要抗病毒治疗，目前国内公认的最有效的丙型肝炎治疗方案主要是PEG-IFN-a联合利巴韦林。通过抗病毒治疗，最大限度地抑制或清除丙型肝炎病毒，表现为HCV RNA 持续阴性、肝功能正常，从而达到减少丙型肝炎相关肝硬化、肝衰竭、原发性肝癌的发生，提高生活质量。
（谢青）
病毒性戊型肝炎（简称戊型肝炎）是由戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）引起的以肝损害为特征的肠道传染病。其临床表现与其他急性病毒性肝炎的表现相同，但症状及黄疸较甲型肝炎重，尤其在妊娠晚期感染HEV，约25%的患者发生重型肝炎，病死率高（20%）。戊型肝炎病毒（HEV）在人和许多动物中分布，如猪、牛、羊等动物，故戊型肝炎也属于人畜共患传染病。HEV 主要经粪-口途径传播，水源或食物污染可引起暴发流行，日常生活接触引起散发。发病以青壮年为多。
戊型肝炎的潜伏期为3～6周。临床表现可无症状至重型肝炎，病程大多自限。典型表现为起病急，黄疸多见。部分患者有发热，伴有乏力、恶心、呕吐、肝肿大、肝区痛；约1/3患者有关节痛。皮肤瘙痒、大便色浅等胆汁淤积表现较甲型肝炎明显。黄疸于2周左右消退，病程为6～8周，一般不发展为慢性。但对于免疫抑制及免疫缺陷患者，则可引起慢性化或持续感染。孕妇感染HEV 后临床症状及肝功能损害较重，易发生肝衰竭，尤其妊娠晚期病死率高（10%～39%），可致流产与死胎。HBsAg 阳性者重叠感染HEV，致使原有病情加重，易发展为急性重型肝炎。诊断戊型肝炎主要依据为病原学检查。无特效治疗药物，以休息、营养为主，辅助护肝、降酶、退黄疸药物。
戊型肝炎的诊疗经过通常包括以下环节：
（1）详细询问起病原因、症状特点及相关伴随症状和其他相关病史。
（2）详细询问流行病学史。
（3）仔细检查各系统体征，尤其生命体征和腹部体征。
（4）针对疑诊的患者进行肝功、生化、病原学检查、B 超等检查，以尽早明确诊断。
（5）对确诊患者入院治疗，收入肠道感染隔离病房。
（6）结合患者及当地情况选择治疗方案。
（7）注意病情观察，预防和及早发现并发症并及时处理。
（8）在适当的时间段判断治疗方案是否合适。
（9）对于病情加重或恶化的患者，分析可能原因，并进行相应的处理。
（10）确定治疗结束的时间、出院随访日期，以及出院后的注意事项。
1.对于戊型肝炎的临床诊断，最初是消化道症状和体征及肝功异常，应与相关疾病鉴别诊断。
2.仔细询问流行病学史，为临床诊断提供依据。
3.仔细询问消化道症状和体征，以及引起肝功异常、黄疸的相关疾病问题，仔细询问伴随症状等。
4.仔细查体很重要，可以很好地寻找诊断和鉴别诊断的依据，同时可以全面了解有无其他系统的并发症。
5.病原学检查对诊断和鉴别诊断有重要意义。
6.注意与引起肝功异常的其他肝炎鉴别，与引起黄疸的其他疾病鉴别。
7.治疗方案和注意事项。
临床病例
21岁，女性。因“发热伴乏力、食欲减退1周，黄疸加重2天”来门诊就医。患者于1周前无明显原因出现发热、畏寒、全身不适，不思饮食、乏力、咽痛伴有少许咳嗽但无痰。到乡卫生院就医，诊断为“感冒”，嘱其休息及多饮水，并给予“维C 银翘片”。2天后发热、咳嗽减轻，而乏力、厌油、恶心、食欲减退逐渐明显，就诊前一天呕吐2次，为胃内容物，尿黄似茶色。就诊当天上午家人发现其皮肤巩膜黄染，自感食欲减退及肝区不适逐日加重。大便色浅黄，尿色为浓茶色。全身轻微瘙痒，无腹痛及腹泻。
该患者病史特点有：①“感冒”样起病；②有明显的消化道症状；③皮肤巩膜黄疸伴皮肤瘙痒、大便色浅、浓茶色尿。对这类患者临床上应随之考虑以下几个问题。
思路1： 肝脏或胆道受损，均可引起黄疸及消化道症状，需要进一步鉴别。该患者以消化道症状及黄疸为突出表现，无腹痛，多考虑肝脏疾病，但不排除胆道疾病。
思路2： 肝脏疾病是何原因所致，是感染引起？还是其他原因引起？该患者出现黄疸前有发热、畏寒、咳嗽等感冒样症状，应多考虑感染引起的可能性大。
知识点
黄疸的分类
临床上，根据引起黄疸的原因可将黄疸分为肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸和溶血性黄疸，各自有特征性的症状和体征。
1.肝细胞性黄疸以肝脏损伤为特征，临床表现为黄疸、肝大或肝区疼痛、消化道症状和肝酶（ALT、AST）增高、血清胆红素双相增高，部分患者可表现为肝内胆汁淤积，类似于梗阻性黄疸的表现。
2.梗阻性黄疸以胆道系统阻塞为特征，临床表现为黄疸、瘙痒、陶土便，肝内外胆管扩张、直接胆红素增高为主，胆系酶（GGT、AKP）增高而肝酶正常或轻度增高。
3.溶血性黄疸以溶血为特征，临床表现为溶血、贫血、血红蛋白尿，无肝酶学增高及胆管扩张。
知识点
引起肝炎的原因
引起肝损伤的原因有很多，如感染（病毒、细菌、寄生虫）、药物或毒物、乙醇、自身免疫、遗传性代谢异常、妊娠等。其中以肝炎病毒感染引起的病毒性肝炎最常见。
思路1： 对于肝炎患者，流行病学资料有助于诊断。注意询问患者有无不洁饮水史、输血、注射史、肝炎患者接触史以及当地有无肝炎流行等情况。也应询问有无损肝药物史、饮酒史及家族成员有无黄疸病史。
询问流行病学史：患者为农民，主要饮用门前池塘水（当地称涝坝水）和渠水。平素习饮用生水。当地有肝炎流行，同村有多人患黄疸型肝炎正在住院治疗，曾与他们有接触。否认病前有输血、注射史。无服用药物史及家族黄疸史、肝炎史。
思路2： 该患者的流行病学特点有：①有不洁饮水史；②有黄疸型肝炎接触史；③当地有病毒性肝炎流行。此流行病学特点提示消化道传播的病毒性肝炎的可能性很大。
知识点
消化道传播的病毒性肝炎
经消化道传播的嗜肝病毒是甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV），其他非嗜肝病毒如疱疹病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、肠道细小病毒等亦可经消化道感染引起病毒性肝炎，但很少见。
思路： 对于急性黄疸型肝炎患者，查体应重点关注患者的黄疸程度、出血点、腹部体征如肝脏、胆囊、脾脏，有无压痛、肝区叩痛、墨菲征、腹水征、下肢水肿等。
门诊查体
血压116/80mmHg，脉搏90次/分、呼吸20次/分。神志清，对答切题。查体合作，步入诊室。皮肤和巩膜中度黄疸，无皮疹及出血点。心肺检查无异常。腹部平软，肝肋下2指，质地中软，边缘钝，有触痛；墨菲征阴性，脾未触及。全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。
思路1： 在门诊用最简便的检查方法鉴别黄疸性质，即区别是溶血性黄疸、肝细胞性黄疸还是梗阻性黄疸？根据肝脏生化及血和尿中胆红素、尿胆原的变化，腹部B 超检查肝胆系统有无胆管扩张，结合临床表现可初步判断溶血性黄疸、肝细胞性黄疸或梗阻性黄疸。
门诊化验
血常规：白细胞4.9×10 9 /L，N 55%，HGB 125g/L，PLT 250×10 12 /L。
尿常规：尿色深黄，尿胆红素（+），尿胆原（++），尿蛋白阴性。镜检：红细胞阴性，白细胞0～1个/HP。
肝脏生化：总胆红素185μmol/L，直接胆红素102mol/L，总蛋白60g/L，白蛋白38g/L。ALT 490mol/L，AST 320mol/L，γ-GT 255U/L，AKP 260U/L。
腹部B 超：肝略大，光点增多，呈弥漫性肿大。胆囊壁略厚，胆管无扩张及狭窄。
思路2： 该患者的门诊化验和B 超检查结果提示患者胆红素为双相升高（即直接胆红素和间接胆红素均升高），无贫血和血红蛋白尿，初步可排除溶血性黄疸。患者胆红素和肝酶异常升高，肝脏弥漫性肿大，未发现有占位病变，无胆管扩张，并可初步排除梗阻性黄疸，符合肝细胞性黄疸的特点。
思路3： 进一步须考虑是何原因引起的肝细胞黄疸？引起黄疸的原因常见的有病毒、药物或毒物、乙醇、自身免疫性、遗传代谢性、妊娠等。可从询问病史中了解有无近期或长期服药物史、饮酒史，若无可排除药物及乙醇引起的肝细胞性黄疸。病毒性、自身免疫性和遗传代谢性肝炎须做相应检查。
知识点
梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸和溶血性黄疸的区别
肝细胞性黄疸的血清胆红素为双相升高，肝酶升高及GGT 和AKP 均升高，尿胆红素和尿胆原均阳性。
梗阻性黄疸的血清胆红素主要以直接胆红素升高，肝酶正常或轻微升高，GGT 和AKP常升高，尿胆红素阳性而尿胆原阴性。
溶血性黄疸的血清胆红素以间接胆红素升高为主，直接胆红素正常；肝酶正常，尿胆原阳性而尿胆红素阴性。
用B 超检查患者的肝胆系统，发现肝内或肝外胆管扩张者可确诊为梗阻性黄疸，还可判断阻塞胆管的原因和性质；而无胆管扩张则为肝内胆汁淤积。
思路1： 根据临床表现、体征、相关辅助检查，结合流行病学史可初步判断是否为病毒性肝炎。
该患者“感冒”样起病，出现消化道症状和黄疸、皮肤瘙痒、大便色浅黄，肝大，有触痛及肝区叩痛。血象正常，尿胆红素和尿胆原阳性，腹部B 超示肝大，胆管无扩张。结合患者秋季发病有不洁饮水史，与同村黄疸型肝炎患者接触史。综合判断，该患者为消化道传播的急性病毒性肝炎的可能性最大。
思路2： 如何证实是病毒性肝炎？是哪种肝炎病毒引起的病毒性肝炎？消化道传播的肝炎病毒有哪些？
为证实是急性病毒性肝炎，必须做病原学检查，主要通过检测肝炎病毒的血清标记物证实。首先应检查5种肝炎病毒的血清学标记物，如抗HAV、HBsAg、抗HBcIgM、抗HCV、抗HDV 和抗HEV 等。若上述指标为阴性，还应检测非嗜肝病毒如疱疹病毒（CMV 和EBV）及其他肠道病毒感染的证据。
消化道传播的肝炎病毒是HAV 和HEV。
知识点
戊型肝炎病毒感染的标记物
检测戊型肝炎病毒感染的标记物，即抗HEV 和HEV RNA。HEV 感染后在发病2天后即出现抗HEV 转阳性，至发病2周后97%为阳性，于发病3个月后逐渐出现抗HEV 阴转，病后1年仅28%的患者抗HEV 阳性。故抗HEV 阳性可作为诊断急性HEV 感染的血清学指标。亦可用PCR 技术检测血清或粪便HEV RNA，也是诊断HEV 感染的直接证据。
知识点
HAV 和HEV 的异同点
思路3： 如何与自身免疫性肝炎或遗传代谢性肝病鉴别？
自身免疫性肝炎须检测自身免疫相关的抗体，如抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）、抗平滑肌抗体（ASM）等。我国遗传代谢性肝病最常见的是肝豆状核变性（Wilson disease），可通过检测铜蓝蛋白、血清铜、尿铜及眼裂隙灯检查有无K-F 环诊断。
思路1： 该患者患消化道传播的急性病毒性肝炎的可能性大，须收入院治疗与隔离。暂时按消化道传染病隔离，防止交叉感染。待确诊后按相应的要求处理。患者的排泄物、呕吐物均须消毒。对患者进行相关病毒性肝炎相关知识的健康教育。加强护理。
思路2： 如何观察患者的病情？做哪些检查能确诊？
入院后进一步化验检查：凝血功能；肝炎病毒血清学检查（抗HAV、HBsAg、抗HBs、抗HCV、抗HEV）及其他非嗜肝病毒检测，如抗CMV、抗EBV 或病毒核酸（EBV DNA、CMV DNA）检测。
患者于入院后，化验检查结果回报
凝血功能：PTA 51%。
肝炎病毒血清学检查结果：抗HAV 阴性。HBsAg 阴性，抗HBs 阳性，抗HBc 阳性。抗HCV 阴性。抗HEV IgM 阳性。抗CMV 阴性，抗EBV 阴性，抗HSV 阴性。
铜蓝蛋白：正常。
自身抗体：ANA 阴性、SMA、AMA 阴性。
知识点
戊型病毒性肝炎的诊断原则
根据流行病学史、临床表现和体征及实验室检查进行综合诊断。因戊型病毒性肝炎的临床表现与其他急性病毒性肝炎极为相似，确诊依赖于特异性的血清学检查。
思路3： 根据患者典型流行病学史和临床表现及化验检查有显著肝酶学异常，抗HEV 阳性，可确诊为急性戊型肝炎（黄疸型）。无胆管扩张可排除胆道系统疾病，也可排除自身免疫性肝病和肝豆状核变性疾病。
知识点
急性戊型病毒性肝炎诊断依据
戊型病毒性肝炎的诊断依据包括流行病学、临床表现和实验室检测。
（1）流行病学史指发病前有不洁饮食（水）史，或接触戊型肝炎患者史，或到流行区旅游史。
（2）近期出现无其他原因可解释的乏力、食欲减退、厌油、肝区不适等消化道症状及肝脏肿大伴触痛或叩击痛，或皮肤巩膜黄染，排除其他原因引起的黄疸。
（3）实验室检测有肝酶（ALT）异常及戊型肝炎病毒抗体阳性。
知识点
急性戊型病毒性肝炎临床特点
戊型病毒性肝炎（简称戊型肝炎）的潜伏期为15～75天，成人多为临床型，儿童多为亚临床型。其临床表现同其他急性病毒性肝炎，但淤胆型较多且病程长。妊娠女性患病后易演变为重型肝炎，病死率高。一般不转变为慢性，当有免疫功能低下（患AIDS 或用免疫抑制剂）可导致慢性戊型肝炎。
思路1： 对急性病毒性肝炎无特效治疗药物，以休息、营养为主，辅助药物帮助退黄降酶治疗。该患者现确诊为戊型病毒性肝炎（急性黄疸型），给予内科二级护理，易消化半流质饮食。
思路2： 注意观察消化道症状、黄疸、肝功和凝血功能变化。若黄疸加深、消化道症状加重、肝功和凝血功能恶化，要警惕向肝衰竭演变。
入院治疗经过
该患者入院后给予甘草酸铵制剂静脉输注和口服熊去氧胆酸（750mg/d）降酶退黄治疗1周后，患者食欲逐渐恢复，大便颜色同病前，每天1次。皮肤巩膜黄疸略减轻，腹部无压痛及肝脏肋下及边。化验示：总胆红素65mol/L，直接胆红素45mol/L，间接胆红素20mol/L，白蛋白35g/L，球蛋白35g/L，ALT 90U/L，AST 106U/L，PTA 60%。电解质、肾功能正常。
2周后，患者症状基本消失，皮肤、巩膜黄疸轻微。肝生化：总胆红素20mol/L，直接胆红素11mol/L，间接胆红素9mol/L，白蛋白38g/L，ALT 25U/L，AST 38U/L，PTA 75%。其余各项检查基本恢复正常。
知识点
戊型肝炎的流行病学特点
戊型肝炎的传染源主要是患者及隐性感染者，猪及受染动物亦是重要传染源。主要通过粪-口传播，水源或食物污染可引起暴发流行。人群普遍易感，病后有一定的免疫力。本病主要流行于发展中国家，与卫生条件密切相关。
思路： 急性戊型肝炎患者的排毒期通常为发病至病后3周。该患者发病后1周左右入院。故应至少须隔离2周。现患者病程已3周，可以解除消化道隔离。患者症状消失，肝功明显好转，可以出院。
思路： 戊型肝炎患者出院后注意事项：①需要继续护肝治疗。患者出院后嘱继续口服熊去氧胆酸直至胆红素恢复正常时停药；②仍须注意休息，逐渐增加劳动量；③1个月后门诊随访症状，复查肝功能。
思路： 戊型病毒性肝炎主要通过粪-口途径（消化道传播），应注意饮食、水卫生，把好“病从口入”关。注射丙种球蛋白对戊型肝炎无预防作用。目前国内学者已研制出HEV 疫苗，在大规模的临床试验中显示有良好的免疫保护作用。
思路： 戊型肝炎与甲型病毒性肝炎相同，为自限性感染，预后良好，一般不发展成慢性肝炎。但妊娠中晚期女性患急性戊型肝炎后容易发展成重型肝炎，病死率高（约20%）。免疫功能低下的人群（AIDS 和用免疫抑制剂）感染HEV 后可使病程延长，甚至演变成慢性戊型肝炎。
思路： HEV 对母体和胎儿均有不良影响。妊娠合并戊型病毒性肝炎的患者消化道症状较重，胆汁淤积多见，易发展成重型肝炎，可引起产后大出血，可导致胎儿流产、早产或死胎。近期报道也可引起母婴传播。
知识点
妊娠合并急性戊型病毒性肝炎的特点
妊娠期合并急性病毒性肝炎的病情与妊娠月份有关。通常早期妊娠时患急性戊型病毒性肝炎表现同非妊娠女性或男性，但在妊娠中、晚期患病毒性肝炎则因在肝脏有潜在损害的基础上，表现为消化道症状重，黄疸发生率高，病情进展快易恶化成重型肝炎（发生率约20%），易发生产后大出血，甚至肝性脑病。戊型肝炎病毒感染可致孕妇流产、早产、死胎及导致母婴传播。
知识点
戊型肝炎病毒的生物学特点
戊型肝炎病毒（HEV）为RNA 病毒，呈圆球状颗粒，无包膜，直径为27～34nm。HEV 基因组为单股正链RNA，长度约7.2kb，含有3个编码区分别编码非结构蛋白、衣壳蛋白和调节蛋白。目前认为HEV 至少有4个基因型及若干亚型，有宿主和地域分布差异。HEV 感染后仅有一个血清型。HEV 在肝细胞内复制，从胆道分泌进入肠道排出。HEV 在碱性环境较稳定，但对热敏感。
（张跃新）
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