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一、健康史收集

收集健康史的目的是为了识别护理问题,可通过与儿童及家长的会谈来获取信息,健康史收集应是一个有组织的、系统的资料收集过程。具体内容包括:

1.一般资料

包括姓名、性别、年龄、种族、出生日期、地址、联系电话、入院日期、父母或抚养人姓名、联系地址和电话、收集资料来源等项。年龄记录要准确,新生儿到天数,婴幼儿到月数,年长儿到几岁几个月。

2.主诉

用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间,避免使用诊断名词。

3.现病史

此次患病的详细情况,包括起病时间、起病过程、主要症状、病情发展及严重程度、接受过何种处理等,还包括其他系统和全身的伴随症状,以及同时存在的疾病等。即来院诊治的主要原因及发病经过。

4.个人史

根据不同年龄及不同健康问题询问问题各有侧重。

(1)出生史:

胎次、胎龄、产次、分娩方式及过程、母孕期情况、婴儿出生后状况(有无窒息、发热、惊厥、出血、产伤、畸形及Apgar评分等)和出生时体重。新生儿和小婴儿的围生期情况应详细了解,如果出生时有问题,应询问吸氧、手术等治疗史。

(2)喂养史:

饮食种类、进食量及进食频率、喂养方式,年长儿有无不良饮食习惯。婴幼儿及患营养性疾病和消化系统疾病的患儿要详细询问喂养史。

(3)生长发育史:

了解以往生长发育指标增长的情况,前、后囟闭合时间,乳牙萌出的时间和数目,运动、语言、智力和精神心理发育,对新环境的适应性,学龄儿童的学习情况以及与同伴间的关系等。

(4)生活史:

生活环境、卫生习惯、饮食、睡眠时间和型态(有无午睡、日夜颠倒、易惊醒)、休息、排泄、卫生和活动情况,是否有特殊行为问题(吮拇指、咬指甲、异食癖、吸烟、喝酒、药物滥用等)。

5.既往史

(1)既往一般健康状况:需询问患儿既往健康还是多病。

(2)疾病史:曾患疾病(尤其是传染病)、损伤、治疗、手术和住院情况。

(3)过敏史:是否有过敏性疾病如哮喘,有无对药物、食物或某种特殊物质的过敏史。

(4)药物史:药名、剂量、用法、时间以及服药原因。

(5)免疫接种史:是否按时接种,接种后有无不良反应。近期是否用过丙种球蛋白等血制品。

6.家族史

家族中是否有遗传性、过敏性和传染性疾病(包括高血压、心脏病、肿瘤、糖尿病、肥胖、先天畸形、哮喘、结核、精神疾病、风湿病等),家庭成员的年龄、学历、健康状况。

7.心理社会史

儿童性格特征、对住院的反应、是否了解住院原因、是否适应医院环境、是否能配合治疗和护理,语言、宗教和社会支持系统、对健康和疾病看法、文化层次等。 Ofr03zyYyPibeInDV+QJaK5wJQvKzMMzvbpw5ktL+kAKlP/oBkPdl/lsUjlfCSpW

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