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二、心理行为异常

(一)儿童行为问题

儿童在发育过程中出现的行为问题较为常见,影响儿童的身心健康。儿童行为问题多表现在日常生活中,容易被家长忽略,或被过分估计。因此区别正常或异常儿童行为非常必要。

儿童行为问题一般可分为:①生物功能行为问题:如遗尿、遗便、多梦、夜惊、睡眠不安、食欲不佳、过分挑食等;②运动行为问题:如吮手指、咬指甲、磨牙、咬或吸衣服、挖鼻孔、咬或吸唇、儿童擦腿综合征、活动过多等;③社会行为问题:如攻击、破坏、盗窃、说谎等;④性格行为问题:如惊恐、害羞、忧郁、社交退缩、交往不良、违拗、易激动、烦闹、发脾气、胆怯、过分依赖、要求注意、过分敏感、嫉妒等;⑤语言问题:如口吃等。儿童行为问题的发生与生活环境、教养方式、父母的文化、父母对子女的期望等显著相关。男孩的行为问题多于女孩,男孩多表现为运动行为问题和社会行为问题,女孩多为性格行为问题。多数行为问题可在发育过程中自行消失。

1.屏气发作

为呼吸运动暂停的一种异常性格行为问题,多发生于6~18个月的婴幼儿,5岁之前逐渐自然消失。常在发怒、恐惧、悲伤、剧痛、剧烈叫喊等情绪急剧变化时出现,常有换气过度,使呼吸中枢受抑制,哭喊时屏气,脑血管扩张,脑缺氧时可有昏厥、丧失意志、口唇发绀,躯干、四肢挺直,甚至四肢抽动,持续0.5~1分钟后呼吸恢复,症状缓解,口唇返红,全身肌肉松弛而清醒,一日可发作数次。屏气发作与惊厥发生无关。多见于暴躁、任性、好发脾气的婴幼儿。应加强家庭教养,避免粗暴打骂,尽量不让孩子有哭闹、发脾气的机会。

2.吮指癖、咬指甲癖

3~4个月婴儿生理上有吸吮的需求,常自吮手指尤其是拇指以安定自己。这种行为多在安静、寂寞、饥饿、身体疲乏时和睡前出现,随着年龄增长而消失。但有时儿童因心理需要得不到满足而精神紧张、恐惧、焦急,或未获得父母充分的爱,而又缺少玩具等视觉刺激,使吮指或咬指甲自娱,渐成习惯,直到年长尚不能戒除。长期吮手指可影响牙齿、牙龈及下颌骨发育,致下颌前突、齿列不齐,妨碍咀嚼。咬指甲癖的形成过程与吮拇指癖相似,系情绪紧张,感情得不到满足而产生的不良行为,多见于学龄前期和学龄期儿童。对这类儿童应多加关心和爱护,消除其抑郁孤独心理,当其吮吸拇指或咬指甲时应分散其注意力,鼓励儿童建立改正坏习惯的信心,切勿打骂讽刺或在手指上涂抹苦药等。大多数儿童入学后受同学的影响会自然放弃此不良习惯。

3.儿童擦腿综合征

是儿童通过擦腿引起兴奋的一种运动行为障碍,女孩和幼儿更多见。多在入睡前、睡醒后或在独自玩耍时发生,可被分散注意力而终止。发作时,儿童双腿伸直交叉夹紧,手握拳或抓住东西使劲,女孩喜坐硬物,手按腿或下腹部;男孩多伏卧在床上、来回蹭,或与女孩类似表现。女孩可伴外阴充血,男孩可有阴茎勃起。对于该类儿童,不应盲目制止和批评,应使儿童平时生活轻松愉快,解除心理压力,鼓励其参与各种游戏活动。在有发作征象时以有趣的事物分散其注意力,睡前安排适当的活动使其疲劳易于入睡,睡醒后立即穿衣起床以减少发作机会。此习惯动作多随年龄增长而逐渐自行消失。

4.遗尿症(enuresis)

正常儿童在2~3岁时已能控制排尿,如5岁以后仍发生不随意排尿即为遗尿症,多发生在夜间熟睡时,称夜间遗尿症。本病发病率5岁时为15%,男女之比约为2∶1;逐渐减少到9岁时的5%,男多于女(2∶1~3∶1)。遗尿症可分为原发性和继发性两类:①原发性遗尿症:较多见,多因控制排尿的能力迟滞所致,多半有家族史,无器质病变。发生频率不一,自每周1~2次至每夜1次甚至一夜数次不等。各种生活紧张事件使患儿过度兴奋、紧张、情绪波动等可使症状加重。约50%患儿可于3~4年内发作次数逐渐减少而自愈,也有部分持续遗尿直到青春期或成人,往往造成严重心理负担,影响正常的生活和学习。②继发性遗尿症:大多因全身性或泌尿系统疾病如糖尿病、尿崩症等,其他如智力低下、神经精神创伤、泌尿道畸形、感染,尤其是膀胱炎、尿道炎、会阴部炎症等也可引起继发性遗尿现象。继发性遗尿症在处理原发疾病后症状即可消失。

对遗尿症患儿必须首先排除全身或局部疾病,应详细询问健康史,有无泌尿系统感染症状;家庭与个人情况有关的学校和社会情况;以及训练儿童排尿过程等。取得家长和患儿的合作,指导家长安排适宜的生活制度和坚持排尿训练,帮助儿童建立信心,进行激励性行为矫正、正强化的行为干预。对遗尿患儿应避免责骂、讽刺、处罚等,多做精神上的劝慰和鼓励;应训练患儿将排尿时间间隔逐渐延长,每次排尿务必排尽,晚餐后应适当控制饮水量并避免兴奋活动,睡前排尿,熟睡后父母可在其经常遗尿时间之前叫醒,使其习惯于觉醒时主动排尿,另外也可采用警报器协助训练,药物治疗常用去氨加压素减少泌尿量。中医针灸对部分患儿有一定效果,可针灸关元、气海、合谷、足三里和三阴交等。

5.注意力缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)

ADHD也称多动症,是指智力正常或接近正常的儿童,表现出与年龄不相称的注意力不集中,不分场合的过度活动,情绪冲动并可有认知障碍或学习困难的一组症候群,是儿童最常见的精神行为问题之一。学龄儿童中患病率为3%~6%,男孩明显高于女孩(4~9∶1)。在校表现和同学关系受影响尤为突出,这些患者易进展为自卑。高达70%受多动症影响的儿童,直至成年仍有持续症状。ADHD的诊断须持续存在注意力不集中、过度活跃和在多环境下的冲动(例如在家和学校);症状必须持续至少6个月,并且通常在7岁以下;诊断还要依靠病史、体格检查以及心理评估,心理评估包括智力测验(常用中国修订版韦氏儿童智力量表WISC-CR和WPPSI-CR)、注意力评定(多用持续性操作测验)和问卷量表(多用Conners量表)。药物治疗可选用哌甲酯(利他林)、托莫西汀及三环类抗抑郁药。同时,应结合家庭、医院及学校三方面的共同努力,对患儿的行为进行治疗与指导。

6.儿童孤独症(autism)

起病于婴幼儿期,主要表现为不同程度的社会交往障碍、语言发育障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板,多数患者伴有精神发育迟滞,预后较差。目前还不清楚该病的确切病因和发病机制,研究发现遗传与环境因素都与之有关。患者不能与别人建立正常的人际交往方式,在婴儿期表情贫乏,没有期待父母和他人拥抱、爱抚的表情和姿态。语言发育明显落后于同龄儿童,3岁时还不能说出有意义的单词和最简单的句子,不能用语言进行人际交流。一些患者有刻板行为如重复转手,不停转圈等。对正常儿童喜爱的活动、游戏、玩具都不感兴趣,却喜欢玩废瓶盖等非玩具物品,或喜欢长时间观看转动的风扇、流水等。干预的基本目标是改善核心症状,促进患者的语言发育,提高社会交往能力,矫正影响日常生活、学习和人际交往的刻板行为和兴趣,减轻和消除伴随的神经、精神症状和精神障碍。接受干预越早越好,至少应在学龄前开始。采用心理治疗、训练和行为干预,目前还缺乏能改变孤独症病程、改善核心症状的药物。

(二)学习障碍

学习障碍属特殊发育障碍,是指在获得和运用听、说、读、写、计算、推理等特殊技能上出现明显困难,并表现出相应的多重障碍综合征。临床上把由于各种原因如智力低下、多动、情绪和行为问题、特殊发育障碍所引起的学业失败统称为学习障碍。学龄期儿童发生学习障碍者较多,小学2~3年级为发病高峰,男孩多于女孩。学习障碍儿童的具体表现:①学习能力的偏异:如操作能力和语言能力;②协调运动障碍:如眼手协调差,影响绘图等精细运动技能的获得;③辨音障碍:分不清近似音,影响听、说与理解;④理解与语言表达缺乏平衡,听与阅读时易遗漏或替换,不能正确诵读,构音障碍,交流困难;⑤知觉转换障碍:如听到“猫”字的读音时不能立即想到“猫”这个字的写法;⑥视觉空间知觉障碍,辨别能力差,常分不清6与9,b与d等,影响阅读能力。学习障碍的儿童智力不一定低下,但由于其认知特性导致他们不能适应学校学习和日常生活。对学习障碍的学生应仔细了解情况,分析其原因,针对具体的心理障碍进行重点矫治,采取特殊教育对策。 vg9QTvLC8xsuCqxNKXYXAl2U1CH9bbPCx2aFrr5BaIY4ltXgWTy8sNCRr7+VSJ3F

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