第四节
护理计划的制订和实施

经过社区护理评估、确定社区护理诊断后，社区护士要制订出解决健康问题的计划。社区护理计划是社区工作中最重要的部分，可协助社区护士明确工作思路、确定工作时间、拟定评估项目等，是一种科学的工作模式，包括确定护理对象、活动目标，制订实施措施的方案。计划制订是一种合作的、有顺序的、循环的程序，应鼓励社区居民参与。

一、制订社区护理目标

社区护理目标是指计划的最主要目的，通过社区护理活动或措施期望得到的结果，可以是功能改进、行为改变、知识增加、情绪稳定等多种呈现形式，必须具体且可评价。一个明确的、合乎实际的目标是制订社区护理干预措施的指南，是衡量护理计划优劣的标准，也是实施措施的动力。

1.社区护理计划的内容

社区护理计划的内容应该包括各项主/客观资料、诊断/问题、目标、措施、评价方法。需要注意的是，不同护理计划的侧重点应该不同。

2.社区护理计划的分类

社区护理目标除按时限可以分为近期目标和远期目标外，还可以分为基本目标和具体目标。通常一个社区护理计划的基本目标只有一个，但可针对社区的不同需求和不同目标人群，将基本目标分解为若干具体目标。目标的制订应做到SMART，即特定对象的（specific）、可测量的（measurable）、可达到的（achievable）、相关的（relevant）、有时间期限的（Timely），以便于护理计划的落实和护理评价的实施。制订目标时，护士应避免用“能够了解”这样含糊的语句，而是具体描述为“能够确定/能够列出/能够讨论”，或者是“××率达到××%”。一般采用“主语+谓语+行为标准+状语”的形式来表述。

例如：“半年内，某市某社区小学生的消防知识普及率达到90%”，该计划目标的对象为某市某社区小学生，也就是主语；消防知识普及率可通过考试等方法测定，完成时间为半年。根据社区条件以及护理对象的情况制订相应的护理目标，避免不切实际，应是在社区有限时间内可以达到的目标，并与社区内儿童的安全健康问题直接相关。

此外，一个护理诊断可制订多个护理目标，但一个社区护理目标只针对一个社区护理诊断。长期目标往往需要若干个短期目标来完成和实现。社区护理目标的对象，可分为个人、家庭和社区人群。

二、制订社区护理计划

社区护理计划是社区护士为帮助护理对象达到预期目标所采取的具体干预措施的实施方案，制订社区护理计划的实施方案是一个复杂的过程。制订实施方案要充分考虑社区内外可利用的资源及其局限性（如资金缺乏，工作人员不足等）。应邀请个人、家庭或相关机构的人员共同协商，寻找最有效的实施措施，以保证措施的可行性。制订社区护理计划的步骤如下：

1.选择合适的社区护理措施

干预措施一般以三级预防为中心，社区护士分别从个人、家庭和社区人群三个水平进行干预。内容应包括目标人群、实施小组、可利用的资源、干预策略等。

2.确定所需资源及其来源

针对社区护理措施确定实施者、合作者、所需器材、场地、经费等。

3.为社区护理措施排序

通过排序可以及早执行有效的措施，尽早控制社区健康问题。根据各护理措施的重要性进行排序，在有限的时间有限的资源内争取解决首要问题，再逐一解决其他问题。

4.记录社区护理计划

完整地记录确定的社区护理诊断、目标和具体措施。

5.评价和修改计划

制订社区护理评价计划有助于社区护士随时评价护理的实施情况，及时发现问题，及时修改计划；并且能起到很好的监督作用，以确保计划按目标进行。

三、护理计划的实施

社区护理计划实施是指社区护士根据计划的要求和具体措施，在社会各部门人员的参与下，充分利用社区资源，对不同的目标人群开展一系列的防治疾病和促进健康的活动。社区护理干预的对象是社区居民，而社区居民的积极参与是获得预期结果的必要条件。社区护士有义务唤起居民的健康意识，使社区居民承担起对自身健康的责任。社区居民不仅仅是护理服务的被动接受者，而且是护理计划实施过程中的主动参与者。社区护理计划实施成功与否，与护士的领导，决策和沟通能力有很大关系，对社区护士要求较高。计划实施步骤如下：

1.社区护理计划实施前的准备

社区护士在实施计划前要再次确认参与者对于计划实施的时间、地点是否明确，计划实施者对于服务的方法、服务所需的知识和技能的掌握情况、所需承担的责任是否知晓，并要根据团队成员的能力和计划的实施内容进行合理分配工作和授权。例如，在实施家庭访视时，可以由经验丰富的家庭访视护士或者熟悉该家庭情况的社区护士来实施并完成任务，在进行社区康复训练时由康复师或有康复训练经验的社区护士实施，做到合理有效地利用人力资源。

2.社区护理计划的实施

社区健康干预的对象是社区居民，获得预期结果的必要条件是社区居民的积极参与。社区护理人员有义务唤起社区居民的健康意识，使他们承担对自己健康应负的责任。

（1）实施护理计划：

为了提高实施效果，社区护理人员要为护理对象营造一种安全舒适的氛围，在实施前要进行评估，事前考虑计划实施地点、环境、设备等是否满足计划实施的要求，是否已经准备充分，比如若需要录音，电池是否充足等。实施过程中，要及时发现和处理出现的各种问题和困难，提前做好宣传工作让参与者按时参与到计划当中，如有因意外情况未能参加计划的对象，实施者可以重新选择合适的时间就同样的内容实施同一计划，从而完成任务。

此外，在实施过程中，社区护理人员要对每天的活动详细了解和记录，如确认人力、时间、环境安排是否合理，针对干扰因素要及时重新评估，随时监测、监督及调整，可以使用社区护理实施计划表进行核查（表3-10）。

（2）完成护理计划：

加强计划实施者与参与者之间的沟通，并与其他可能会涉及的部门或机构建立良好的合作关系，与居委会、民政局、疾病控制中心等工作人员分工协作，按照安排，共同完成护理计划。

（3）记录实施情况：

社区护士要及时、准确地记录护理实施的情况、参与对象反映的情况及产生的新需求等，体现护理的动态性和连续性。记录格式常采用PIO格式，即“问题（problem）+护理措施（intervention）+结果（outcome）”的书写格式。

（4）质量控制：

质量控制是指利用一系列的方法和策略保证计划执行过程的质量。质量控制是对计划实施的动态发展进行监督和控制的过程，而不是计划效果的行为效应。质量控制体系通常包括计划是否按时间表执行、实施内容是否与计划相符、实施者的知识、技能是否满足计划需求等。 mYy0MUEMv8dogd6bNGeX/eCzhg/M9n0sXR5hl08t00dltgaeT3+2jHkQflMvnvH7