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护理程序（nursing process）的概念于1955年由莉迪亚-赫尔（Lydia Hall）首次提出，她认为“护理是按程序进行的工作”；1960年前后Johnson和Orlando提出了三步骤护理程序，包括评估-计划-评价；1967年Yura和Walsh提出四步骤护理程序，在前者的计划与评价之间多出“实施”这一项；1973年美国护理学会（American Nurses Association，ANA）正式明确了护理程序的五个步骤。程序是指为进行某活动或过程所规定的途径。护理程序是以促进和恢复患者的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。
护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论，如系统论、需要层次论、信息论和解决问题论等。系统论组成了护理程序的框架；需要层次论为评估患者健康状况、预见患者的需要提供了理论依据；信息论赋予护士与患者的沟通能力及技巧，从而确保护理程序的最佳运行；解决问题论为确认患者健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定基础。各种理论相互关联，互相支持，可联合应用。
一般而言，护理程序具有以下这些特点：①动态、重叠、循环性；②组织、计划性；③互动性和协作性；④创造性；⑤以人为中心；⑥有理论依据；⑦普遍性和适用性。
社区护理程序（community nursing procedure）是指社区护理人员以系统理论、需要层次理论、信息交流理论和解决问题理论为基础，通过评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤，系统科学地解决护理问题的一种工作方法。它是社区护理人员从事社区护理工作时必需的工作手段。与一般护理程序不同，社区护理程序的应用对象特指生活在社区的，有现存或潜在健康问题的个人、家庭和社区。
护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。这五个步骤是一个动态的循环（图3-1）。
图3-1 护理程序的5个步骤
护理评估（nursing assessment）是护理程序的开始，是护士通过与患者交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。护理程序实施的过程中，还应对患者进行随时评估，以便及时确定病情的进展，发现患者出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估是一个动态的、循环的过程，贯穿于护理程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。
（1）为正确确立护理诊断提供依据。
（2）为制订合理护理计划提供依据。
（3）为评价护理效果提供依据。
（4）积累资料，供护理科研参考。
根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。
（1）主观资料：
即患者的主诉，包括患者所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与患者及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、恶心、疼痛、麻木、乏力、瘙痒、视物模糊等。
（2）客观资料：
是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的患者的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、心脏杂音、体温、B超示胆囊结石等。
针对个人可以从以下14个方面进行资料收集并评估：①社会心理状况；②精神情感状况；③生殖系统；④环境状况；⑤感觉状况；⑥活动神经状况；⑦营养状况；⑧排泄状况；⑨水、电解质平衡状况；⑩循环状况；
呼吸状况；
体温状况；
皮肤状况；
舒适和休息状况。
护士从上述14个方面了解患者的资料，了解患者各方面指标是否正常合格，如发现某一项基本需要不能满足，再从中寻找原因。
针对家庭，护理评估则旨在了解服务对象家庭结构和功能，分析健康状况、资源，从而为促进家庭健康提供依据。主要可以从以下几个方面进行评估：①客观评估：家庭环境、背景、条件、结构和功能；②主观评估：家庭成员的主观感觉、愿望和反应；③分析评估：用家庭结构学、家庭系统原理和家庭发展规律来分析家庭结构、功能、家庭生活周期状况等。
针对社区的护理评估内容主要包括：①自然环境：地理条件与气候；②人为环境：居住条件、小区和相关配套设施；③人口群体：构成分布和健康情况；④社会系统。
护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理工作达到。从护理诊断定义可以看出，所描述的人类健康问题必须在护理工作范围之内。护士可通过对服务对象的评估，经过独立思考过程判定其健康问题，能够通过护理工作解决或缓解问题。
（1）组成：
确立一个护理诊断，应有4个方面的基本内容。
1）诊断名称：
是对护理对象健康状况的概括性描述。
2）定义：
是对诊断名称的一种明确的表达以此与其他诊断作鉴别。如口腔黏膜改变的定义是口腔黏膜组织的破坏状态。
3）该诊断的有关因素：
即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。
4）诊断的依据：
包括生理、心理、社会精神各方面的表现。
（2）公式：
护理诊断包括三个部分，称为PES公式。
1）健康问题（problem）：
是护理诊断的名称，是对个体健康现有或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。
2）原因或相关因素（etiology）：
即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。
3）症状和体征（signs and symptoms）：
在患者身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。
根据症状和体征，护理诊断可分为以下几种：
（1）现有症状的诊断：
是指那些此时此刻患者正经历着的问题，即患者已表现出来的症状如“原有的舒适状况改变与股骨牵引的强迫卧位有关”，患者伴有疼痛、全身不适、睡眠不好、活动受限等一系列症状或体征。
（2）潜在症状的诊断：
是指患者目前尚无某些特定的症状体征，但具有一些先兆或有某些危险因素存在，如果在护理中未考虑到其危险因素，未采取预防措施，患者就会发生问题。如“潜在跌伤：与肌无力有关”，对这些影响健康的潜在问题做出诊断称为潜在症状的诊断。还有一种“可能的护理诊断”类型，指当缺乏足够的资料来支持一个已存在的或潜在的护理诊断时，可写一个“可能的护理诊断”，此时，护士应继续针对该问题收集资料，根据补充的资料排除此诊断或进一步确定诊断。
（3）医护合作性问题：
1983年由卡波尼提出，不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。陈述方式一般为“潜在并发症：×××”。这种类型的诊断需要护理人员与医生共同合作方可解决，这也是其与上述两种最大的区别，其中护理的重点在于病情观察和监控以期及时发现问题。但值得注意的是，并非所有的并发症都是医护合作性的问题。
也可称为相关因素，是问题的延伸，是造成问题发生的直接或间接诱导因素及可辨明的症状或征象，用“与……有关”加以描述。如是个人问题，则应包括病理生理、治疗、情境和成长、发育方面的因素等。如护士提出“社区孕妇知识缺乏与从未接触产前检查的知识有关”，表明孕妇未能早期接受产前检查的原因，是因为没有学习过相关知识而不了解其重要性。在提出护理问题时，对相关因素的描述，有助于明确如何促进或阻止某一状况的发生。
即支持护士提出护理问题的鉴定性特征，分为主要依据和次要依据。主要依据是指证实护理问题存在的信息资料或是个人的症状和体征，次要依据是指导致问题出现的辅助信息。
陈述问题、原因、依据的方式是：由依据得知某社区或人群的健康问题可能与某因素有关，即问题+原因+依据。
例如：营养失调（P），肥胖（S）与饮食摄入过多有关（E）。临床上护理诊断经常是问题（或症状和体征）+原因（在明确的情况下，或有关因素，即PE或SE公式，例如：“疼痛：由于手术后伤口引起”，“焦虑：与担心手术效果不理想有关”。若为潜在的护理诊断，可以只写问题描述，如“潜在的照护者角色困难”。
护理计划（nursing plan）是根据护理诊断，制订具体护理措施。计划是对患者进行护理活动的指南，是针对护理诊断找出一些措施来预防、减轻或解决有关问题。制订计划的目的是为了使患者得到适合于他个人的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流和利于评价。
目标是理想的护理结果。其目的是指导护理措施的制订，衡量措施的有效性和实用性，为此，目标应具备下述特点；必须以患者为中心，反映患者的行为；必须现实，能够达到；可观察和测量，有具体的检测标准；有时间限度；由护患双方共同制订。
目标有远期与近期之分，远期目标是需要较长时间才能实现的，范围广泛；近期目标则是具体达到远期目标的台阶或需要解决的主要矛盾。如下肢骨折患者，其远期目标是“三个月内恢复行走功能”，近期目标分别为：“第一个月借助双拐行走”、“第二个月借助手杖行走”、“第三个月逐渐独立行走”。近期目标与远期目标互相配合、呼应。
护理措施是帮助患者达到预期目标的行为，是护士为患者提出的特定护理工作项目；是确立护理诊断与目标后的具体实施方案。重点放在促进健康；维持功能正常；预防功能失常；满足人的基本需要；预防、减低或限制不良反应。
护理措施可分为依赖性的、相互依赖的和独立的三类。
（1）依赖性的护理措施：
即护士执行医嘱的具体方法。如医嘱“每周测体重3次”。护士执行如下：每周一、三、五早餐前测体重。
（2）相互依赖性护理措施：
包括医、护、技、营养师、理疗师之间的合作。
（3）独立性护理措施：
这类护理措施完全由护士设计并实施，不需要医嘱。护士凭借自己的知识、经验、能力，根据护理诊断制订；是在职责范围内，独立思考、判断决定的措施。
实施（implementation）是为达到护理目标而将计划中各项措施付诸行动的过程。包括各种护理活动，以解决护理问题，记录护理活动的结果及患者反应。
实施由计划者执行或指定他人执行，患者积极参与。实施过程的要点是使护理行为个体化、安全化。实施的质量如何与护士的知识、人际关系技巧和操作技术三方面的水平有关。实施过程中的情况应随时用文字记录下来。
（1）进一步熟悉和理解计划：
执行者对计划中每一项措施的目的、要求、方法和时间安排应了如指掌，以确保措施的落实，并使护理行为与计划一致。此外，护士还应理解各项措施的理论基础，保证科学护理。熟悉计划的方法是在阅读计划的基础上，参阅有关书籍，或是在病区内、责任小组内组织讨论，对计划进行分析。
（2）分析所需要的护理知识和技术：
护士必须分析实施这些措施所需要的护理知识和技术，是否需要帮助。
（3）明确可能会发生的并发症及其预防措施：
某些护理措施有可能对患者产生一定程度的损伤。护士必须充分预想可能发生的并发症，避免或减少对患者的损伤，保证患者的安全。
（4）合理安排、科学运用时间、人力、物力：
实施护理措施的时间选择和安排要恰当，并估计自己的时间以保证该项措施的实施，防止因忙乱而导致实施不当。在人力的安排上，责任护士组长或护士长也应确保有足够的、合适的人员完成相应的工作。另外还要考虑将所需设备的准备、完善，创造一个使患者感到舒适、安全、并有利于护士工作的环境。
在实施阶段，护理的重点是着手落实已制订的措施，执行医嘱、护嘱，以达到目标，解决问题。在实施中必须注意既要按护理操作常规规范化地实施每一项措施，又要注意根据每位患者的生理、心理特征个性化地实施护理。实施是评估、诊断和计划阶段的延续，须随时注意评估患者的生理、心理状态，了解患者对措施的承受能力、反应及效果，努力使护理措施满足患者的生理、心理需要，促进疾病的康复。
责任护士是实施计划的主要人员，还必须依靠各班辅助护士，并要取得患者及家属的合作与支持，护理活动与医疗工作关系密切，虽然各有其内容，但总目标是一致的，因而在实施中医护人员应互通信息，密切配合。在实施中，责任护士要把各种护理活动的结果及患者的反应进行完整、准确的文字记录，即护理病历中的护理病程记录。以反映护理效果，为评价做好准备。
评价（evaluation）是将患者的健康状况与已制订的护理目标进行有计划的、系统的比较过程。评价应贯穿于护理的全过程，最初评估阶段的资料，是评价中与之进行比较的基础资料；护理诊断是评价的依据；护理目标是评价的标准。
评价的方式包括过程评价和结果评价两种。其中，过程评价是按护理程序中各个阶段的质量标准加以评价。而结果评价则是在社区经过护理干预后，所达到的目标和指标的总体评价，判断目标是完全达到、部分达到、还是未达到。这两者之间是相互关联，相互影响、相互制约。
评价的方法是将护理效果与原定目标相比较，以鉴定护理效果，找出新的问题。经分析比较可得出三种结果：①目标已达到；②部分达到目标；③未能达到目标。如未达目标，应考虑原始资料是否充足；护理问题是否确切；所定目标是否现实；所用护理措施是否有效等。评价是护理程序循环中的一步，评价后还须进一步再收集资料、修订计划，以期达到患者最佳身心状况。一般急性病患者每3天评价一次，慢性康复患者酌情2～4周评价一次。责任护士应及时准确记录评价的结果，记录方法有即时性评价记录、阶段性评价记录和回顾性评价记录三种。