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社区护理的发展离不开高素质的社区护理人才。世界卫生组织于2010年发表了《社区护理教育框架》（A Framework for Community Health Nursing Education），提出社区护士的角色功能和核心能力，期望通过护理教育机构的能力建设，能培养优质充足的护理人才投入社区护理工作。我国的社区护理起步晚，发展较滞后。社区护理人员学历低，大多数未受过专门的教育及培训，缺乏社区护理的知识、技能。社区护士的数量和素质不能满足医疗卫生改革对社区护理人才的要求，已成为阻碍我国社区护理发展的因素。
社区护士以中专、大专为主，本科较少，近年开始有护理研究生到社区工作。研究显示，社区护士最佳学历应为大专，其次为本科。因此，应根据社会需求，调整护理教育布局，适当限制中专层次的招生规模，大力发展大专和本科护理教育，提高社区护士学历层次，并尽快构建社区护理人才培养模式，促进护理学科的发展。
随着我国社会经济的发展，人们对健康的含义有了新的认识，希望提高生活质量，掌握更多的保健知识，得到社区医务人员便捷、优质的服务。社区护士的职责必须转向促进健康、预防疾病并恢复健康和减轻痛苦。这就需要加强对社区护理人才的培养，增加培养数量，提高培养质量，系统地开展包括社会学、心理学、伦理学、老年学等在内的社区或公共卫生护理教育，提高社区护理人员的整体素质。我国于1993年、1997年对中等卫生学校护理专业的课程结构进行了调整，增设了人文科学和预防保健的内容，但只占总课程的5%左右。由于社区护理所需知识多、知识结构比较特殊，中等卫生学校培养出来的护士难以很好地开展社区护理工作。为了鼓励和加快社区护理的发展，2005年我国已经把发展社区护理教育列入《中国护理事业发展规划纲要（2005～2010年）》里。
随着社区护理事业的发展，政府支持政策的出台，各大专院校相继开设了社区护理专业或开设社区护理课程，但课程设置/课程内容缺乏社区护理特点，仅仅开设一门社区护理课，不足以培养出具有生物医学、专科护理及人文社科知识的合格社区护理人才。针对目前现状，急需完善课程设置，开设有关社区护理的基础课程与特色课程，如全科医学、社会医学、社区评估与护理程序、社区健康教育、护理心理学、伦理学、人际沟通、营养学、老年保健学、妇幼保健学、社区紧急救护、临终关怀、社会调查研究等课程。此外，应加强社区护理实习基地建设，通过社区实习培养社区护理实践所需的各种能力，以胜任全方位的社区护理工作。对于社区护士的培养，应积极借鉴国外先进的教育理念和方法，形成适合国情的社区护理教育模式并在实践中不断丰富和发展。高等护理教育应开办全日制社区护理专业，培养高层次社区护理人才。社区护理专业招生应扩大规模，逐步满足社区卫生服务的需求。应积极探索社区护理专家的培养，开展社区护理研究生教育，将来主要从事社区护理研究、教育和管理工作。
教育部于2006年提出，护理本、专科教育要开设社区护理学课程，重视与社区护理相关课程的设置，建立“医院-社区”联合性质的实践教学基地，开展启发式、讨论式教学方式的改革，探索以问题为中心教学方法的应用。专家认为，课程体系的建构原则是理解有关健康与社区的概念、社区评估与开发、调动社区居民参与的方法等，逐渐掌握个体及家庭、群体、组织和社区的护理及其管理的知识和方法。主要课程应反映急/慢性病患者的护理与管理、疾病的预防与健康促进、社区健康评估的基本方法与应用等内容。应从社区实际出发，以解决实际工作中的某一问题为核心，将围绕着这个核心的所有特定目标归纳在一起，与这些特定目标对应的内容整合在一起成为专业课程，体现社区卫生服务机构六位一体的职能，反映社区卫生服务的主要内容。
我国社区护理教育刚起步，各个高校和中等卫生学校虽然开设了相关课程，但社区护理的教师数量不足，师资力量大多来自临床一线护士和医学院校教师，临床教师的理论水平不高、教学方法单一，可能影响教学效果；而院校教师实践能力欠缺，授课内容难免空洞、脱离实际。没有优质的师资，将制约社区护理的发展。医疗行政部门和医学院校已经关注到这个问题，通过多种渠道，采用多种形式，培养合格的高水平的社区护理师资。
国外和中国的香港地区、澳门地区、台湾地区的社区护理起步早，很多护理学院已经专门成立了社区护理系，具有雄厚的师资力量和较高的师资水平，因此可将社区护士的教育培训与国际接轨，通过出国进修学习或邀请国外社区护理专家进行培训、交流经验等，提高我国社区护士综合素质。例如，中国香港地区社区护理发展较成熟，而广州和香港文化背景相似，为了不断更新社区护理知识和技巧、培训更多的社区护士满足社会的需求，广州的学校和香港护理院校建立了社区护理教育项目的合作关系，一方面明确我国社区护理发展存在的障碍，以便制订实用、可行的培训计划；另一方面培养高质量的师资队伍以保证教学水平，并且借助于合作者的支持建立实践基地，有助于学生进行社区护理实习。
（1）培养层次：
在美国的本科教育中有社区护理课程。硕士和博士研究生的培养目标主要是培养具有各种专科临床护理实践专长的高级实践护士、开业护士（advanced practice nurses，APNs）及护理管理者，强调进一步拓宽学生在某一专科领域的护理知识和实践技能，加强循证护理实践能力，增强分析问题和解决问题的能力，发展专业能力和领导能力。美国护士协会（American Nurses Association，ANA）于2003年颁布了《社区护理执业范围及标准》（Public Health Nursing：scope and standards of practice），规定了8项社区护士执业核心能力：分析和评估（analytical and assessment）、政策制定和项目计划（policy development and program planning）、沟通（communication）、文化能力（cultural competency）、社区实践（community dimensions of practice）、基本公共卫生科学（basic public health sciences）、财务计划和管理（financial planning and management）以及领导力和系统思考（leadership and systems thinking）。教育机构以此为指导进行社区护理课程的改革。必修课程一般分为两大类，一类是基础课程，即每一个护理硕士项目学生必须要选修的课程；一类是专业课程，即针对特定专业所设置的专业课程。选修的内容由导师根据学生所需要具备的知识和所需达到的学分要求为学生推荐。以社区/公共卫生护理专业为例，基础课程包括统计学、全球健康、环境卫生学、护理科研与设计、高级护理实践问题讨论等。专业课程包括美国的医疗保健体系、高级社区护理导论、社区评估、社区项目计划和评价、卫生体系人力资源管理、护理项目经济预算、基于社区的参与式研究、社区护理实习。毕业论文可以是提交文献综述，也可以是提交科研论文。对于社区护理方向的硕士生和博士生，要求他们既具备为个体提供直接护理的能力，又具备为群体提供疾病预防的能力。取得硕士/博士学位的学生能够为社区、人群和个体提供高质量的护理服务，解决他们的健康问题，并可能在以社区和人群为基础的项目中承担领导角色。
（2）教学方式：
研究生教育的教学方式更加注重对学生独立学习和评判性思维能力的培养。因此，每门课程学生讨论和报告的时间远比教师授课的时间多，课堂上教师主要起引导作用，课后布置大量的阅读作业，学生需要在网络上或去图书馆查阅资料，对阅读的内容理解后进行归纳、总结，在报告时提出自己的观点。这种学习方式非常锻炼学生的能力。上课的方式除了面对面授课以外，还有网络授课，学生可以在家里甚至海外通过视频听课，并与老师和同学进行讨论。另一种方式是把教学内容放到网络教学平台上（如Blackboard），学生登录后开始学习。授课教师会把所有与课程有关的资料放到教学平台上，学生主要以自学为主，有问题及时与教师通过电子邮件联系，按照学习大纲要求及时交作业即可。Blackboard上还提供讨论区、资料下载区、电子邮件发送区，增加了师生之间以及学生之间的交流互动机会。课程的评价方式多种多样，多数课程并没有闭卷考试，而是采取开卷小测验、平时考勤、课堂讨论、口头报告、论文和综述撰写相结合的考核方式。一门课程可能进行多次评价，但每次分数所占的比例都很小。学生一旦选中了一门课程，其每次测试就都要按时参加。
美国学生多数是边学习边工作，学生可以根据自己的情况安排学习时间，通过网络学习选修课程，在时间和空间上有较大的自由度，因此，网络学习这种方式受到这部分学生的欢迎。
日本的社区护士（保健师）是单独注册。注册的条件是保健师学校毕业（大专），或在本科阶段/研究生阶段学习一年的保健师课程，通过护士执业资格考试和保健师执业资格考试（图2-1）。因此，要想成为保健师，除了要学习护理课程外，还要学习保健师执业考试必需的课程如社区护理、居家护理、公共卫生护理（具体课程内容见表2-3）等以及实习。不打算参加保健师执业考试的学生也要学习社区护理这门课，只是内容简单、课时也少很多。目的是让未来的护士对社区护理有所了解。一部分学生在学习了社区护理课后，萌生了将来从事社区护理工作的念头，进一步学习保健师课程。目前，有部分大学开始培养硕士水平的保健师。学生通常是护理专业本科毕业，希望进一步深造，又对社区护理感兴趣，学习相关课程后，同样可以参加保健师执业考试。
图2-1 日本保健师的培养途径
表2-3 日本大学社区护理课程内容
续表
目前专业社区护士紧缺，而院校的培养周期长，不能满足社区卫生服务发展的迫切需求。从事社区护理工作的护士基本分为两种情况，一类是医院的临床护士转岗到社区的，有临床护理经验，但缺乏社区护理的理念和一些理论、技能；另一类是从学校毕业直接分配到社区的，在学校期间虽然学了社区护理课程，多半也不能满足工作的需要。如何对这些社区护士进行社区护理的培训和教育，以适应社区卫生服务工作的需要，已成为我国卫生主管部门和医学教育工作者面前的新课题。在职培训应针对不同人群，采取不同形式和内容。例如，临床护士已具备一定的临床经验，护理操作技能娴熟，培训内容应避免重复，重点放在社区卫生服务的有关知识、社区护理理论、健康教育、社区保健、康复、精神卫生、老年护理等临床护理教育缺乏的内容。对于第二类护士则还应加强临床护理技能的培训，如基础护理操作、急救技术等。通过在职培训应达到①转变理念，提高服务意识；②强化社区护理能力；③加强其他相关知识的学习，如人文社会知识、国家相关政策等。
社区卫生服务工作要求社区护士既能为双向转诊的出院后患者或常见病、多发病、诊断明确的慢性病患者的居家照顾提供治疗和康复指导，又能为社区人群提供预防、保健、健康教育等公共卫生服务。社区护士继续教育的最终目的就是要使社区护士具备完成以上工作的能力。在职培训的教学大纲和教学计划的制订应基于对以上工作任务细致全面的分析，对社区护士岗位职责的明确，以社区护士的岗位职责和社区护士必需的能力结构和知识需求为基础，制订出明确具体的培训目标。
社区护理是一个实践性很强的专业，因此，在职培训不能仅仅是理论的培训，还应有实践技能的培训，如家庭访视。实践技能的培训不应仅仅是操作的练习，还应包括利用情景模拟、案例讨论等教学方法，培养社区护士的评判性思维、沟通交流能力、分析评估能力、决策能力。先进的培训方法有助于提高培训的效果和效率。培训的地点可以是社区卫生服务中心/站，也可以是医学院校的技能实训中心。
在职培训方式应考虑社区护士的实际情况。社区护士工作繁忙，还有家庭的负担，很难参加长时间的脱产学习。因此，在培训的时间、内容和方式安排上应灵活多样。例如，可以将培训内容模块化，社区护士可以根据自己的需求、兴趣、职业规划，选择适合自己的内容模块学习；利用现代化的技术手段，把培训模块放在互联网上，社区护士在方便的时间和地点，在电脑上甚至手机上学习。对于能力较强的社区护士，可以进行强化的脱产培训，并培训他们的教学能力，使他们成为社区护理的骨干和师资。
开展在职培训，培训机构的选择和建设非常重要。目前通常采用的是院校和社区卫生服务机构相结合的模式。院校负责理论培训，机构负责实践培训，各自发挥自己的优势和专长。需要注意的是双方应该加强协作，根据社区护士的需求，结合本地区社区卫生服务的内容，共同制订培训课程大纲，安排教学计划，选择适宜的培训方式，保证理论和实践培训的一致。
为了适应健康模式的转变，国外将社区护士的教育培训作为一项重要课题，并从政策和经济上给予有力支持。英国提出了社区护士战略目标（Community Nursing Strategy），通过明确的政策保证，使相关护理院校、组织机构等积极配合和支持社区护士的教育培训。相关文件中明确指出：“社区护士在促进健康、预防疾病等满足人们健康需求的过程中起着核心作用，为了促进社区护理的长远发展，社区护士的培训应跨越整个职业生涯，从新手到行家，赋予社区护士与之能力相适应的工作”。20世纪70年代末韩国建立的医保制度奠定了社区护士的地位，同时为进一步扩展社区护士的角色，政府卫生行政部门出资支持社区护士的继续教育和海外研修。
国外拥有规范化、系统化的社区护士教育培训机构，集教育与培训、理论-实验-实践为一体。英国皇家护理学院、临床护理协会及其他护理团体具有社区护士教育培训资格；美国社区护士培训的主办单位是政府认可的机构，包括大专院校、医院等其他卫生机构，而护理学会或护理专家也有资格实施社区护士培训；美国大学专门设有社区护理教育专业，如加利福尼亚大学护理学院设置了家庭健康护理和社区健康系，马里兰大学护理学院专设家庭社区健康系（department of family & community health），并重视社区护理实验室和实习基地的开发和建设工作。
随着人口老龄化、慢性疾病增多、疾病诊疗向健康促进转移，护理工作的重心也相应地从医院的疾病护理转向基本卫生保健，因此，社区护士加强社区护理相关学科的学习是培养“一专多能”社区护理人才的重要途径。英国政府明确提出改善社区健康照顾质量，对“照顾”进行新的监控和评估，从以单学科为基础的专业发展向多学科、团队合作的方向转化。美国护理大学联盟（National League for Nursing，NLN）指出新世纪的护士需要重视初级健康管理综合能力的培养，提高各相关学科之间相互合作能力。因此社区护士的培训应体现多学科教育的“一体化”，做到医学知识要“懂”，护理知识要“精”，边缘相关学科知识要“博”。
根据社会变化，为适应社区护士的业务领域和活动范围的不断拓展，社区护理培训应考虑多层次、多领域发展。国外在制订一般社区护士培训制度的同时，重视高层次专门人才的培养，以此带动整个社区护理学科的发展。美国根据服务范畴的不同，将社区护士分为家庭保健护士、学校护士、职业保健护士、精神保健护士等，每个领域社区护士培训的侧重点不同，其中家庭保健护士主要为个人及家庭提供专业性的护理技术服务，如静脉给药、心理保健、哺乳咨询、临终关怀等；学校护士主要对学生进行个人卫生、口腔卫生、性知识以及性病的传播和预防等方面的教育；职业保健护士主要向职工宣传预防事故的方法以及使用防护用具的知识等；社区精神保健护士主要对患者的行为及心理需求进行评估，并制订计划，实施药物管理、随访等。培训机构根据各类护士的职责，制订、实施培训计划，并评价效果。
在培训内容一体化和专业化的基础上，美国护理学会提出了以社区为基础的护理教育（community-based nursing education，CBNE）改革，除了改革课程设计，体现多学科相互合作之外，还提出将实习环境由医院转移到患者身边，体现社区护理的亮点，在实践中培养沟通能力和领导能力，并注重独立解决问题的创新性和批判性思维的培养。国外一项定性研究表明：社区实践可以让护士真切地体会到社区护理工作的真实性，明确工作动机和专业身份特征，掌握基本护理程序和技术，得到更多学习的机会，同时在实践中将理论知识、操作技术、工作态度融为一体，这对增强护士的自信心，培养其良好的沟通能力和团队合作精神具有良好效果。美国马萨诸塞州在对家庭保健护士进行培训时，首先进行理论知识的讲授和操作技能的培训，然后学生跟随老师进行实地家庭访视，老师会将一些合适的家庭护理任务分配给学生进行独立管理，在这个过程中，老师全程参与并随时对其进行适当的指导，在实践结束后由老师组织案例教学查房，通过小组讨论来促进每个学生的学习。
社区家庭的环境远比医院复杂，为了使社区护士能够更快适应这种工作环境，国外在护理实验室进行高仿真的模拟家庭访视训练，即将社区家庭环境在实验室中进行尽可能精确的复制，结合经过加工的实际案例，让社区护士在其中进行练习，更好地明确自己的角色，掌握多学科知识之间的相互转化，提高针对不同人群采取相应护理措施的意识，锻炼观察、思考和独立解决问题的能力，同时可以缓解直接进入社区尤其是面对患者时的紧张心态，为下一步真正深入社区打好基础。专家指出，在设计场景时，培训项目的目的应尽可能地模仿真实的社区家庭环境，比如用过的胰岛素针头扔在生活垃圾里、到处堆放的报纸和杂志、桌上的剩饭、冰箱里生熟食品混放、药箱里无法辨认出商标的药品、婴儿床上堆放着毛巾、毯子等，对人们的健康和安全具有潜在威胁的因素。除环境的布置外，还可以采用能够模仿心跳、呼吸等生命体征的高级医学人体模型，练习听诊、触诊、导尿、鼻饲等技能；还可以用标准化患者，让社区护士练习问诊和查体；也可以让护士扮演患者，练习沟通交流。这种模拟教学不仅需要仿真的环境，要同时制订一整套完善的家庭模拟访视程序，包括撰写模拟脚本、根据学习指南对学生定位、执行模拟方案、评价等，目的在于通过家庭访视的真实模拟，一方面减轻护士初次进入家庭时的恐慌心理，另一方面增加其进行家庭访视的知识。
为了满足不同层次社区护士的需求，国外的社区护士教育培训体现多样性、灵活性、个性化。在英国，为了满足在职人员的需要，培训时间弹性化，从几天到几周不等，比如全日制、部分时间制、工学交替制等。在美国，不管培训是否制度化，坚持以业余为主，培训形式多样，如集中办班、分散办班、自主学习、电视广播、函授教学等，使每个护士都有机会参加培训。为了解决护士具有丰富经验但由于没有学位证书而无资格从事社区护理工作这一矛盾，开发远程教育，提供相关课程的学分证书，包括30学分的科研意识模块和15学分的健康保健模块，课程分高层次和低层次，学员可以根据个人特征、学习风格、学习目的等灵活选择，研究表明，远程教育最重要的特征就是可以在自己的空间范围内完成学习，提高培训意识。在英国，以灵活性、模块化系统为基础，通过多学科模块进行社区护士培训，护士可以建立与自己职业能力相适应的一个个“文件夹（portfolio）”；同时建立了很多模块化的培训机构，不同领域社区护士可以选择与自身特征和技术相适宜的培训机构，这是培训适合未来社区护理发展需求的社区护士的精髓所在。
（赵 红）