第一节
皮肤

鼻部皮肤特征是影响鼻整形效果的一个重要因素。不同种族、性别、地域、个体的皮肤状况各不相同，即便是同一患者，鼻子的不同区域及不同年龄段，其皮肤情况也都有很大不同，这些差异都直接并显著影响着鼻整形手术的最终效果。厚皮肤（同时也具有较多的皮脂腺）患者的鼻部结构界限不清，术后水肿严重，持续时间长，皮肤与支架结构的贴合过程较缓慢，皮肤不易回缩，瘢痕（尤其在鼻尖部和鼻尖上区）较明显。但此类患者，支架结构可承受更大的侵入性调整。有时，为了突出鼻部结构的轮廓，适当、保守的切除部分鼻尖或鼻尖上区皮下组织，可以促进厚皮肤与支架结构更好的贴附（图2-4）。在对鼻部厚皮肤的病人手术时，过分去除骨-软骨支架，以期产生精致手术效果的操作基本是无效的。原因在于厚皮肤通常不会充分的收缩以适应术后的支架结构，从而造成支架结构和覆盖皮肤软组织的不相称，以及过多的瘢痕形成。应尽可能避免此类操作。反之，薄皮肤的病人术后恢复快，水肿轻且时间短，皮肤回缩快，但薄弱的皮肤难以掩盖鼻部支架结构或移植物的不规则形态，可能在术后早期即暴露支架或移植物的不对称、凸起、凹陷、偏斜等不规则外观，也更易发生鼻尖下垂（图2-5）。在病人长期随访的过程中，我们发现鼻部皮肤软组织过薄的病人，在展现漂亮的鼻部轮廓2到4年后，可能出现轻微或明显的不对称（图2-6）。

对于国人（黄种人）而言，皮肤厚度介于白种人（薄皮肤）和黑种人（厚皮肤）之间，故各方面的影响也介于二者之间。但同时也存在皮肤厚度变化范围更广，更难以把控的特点。“理想”的皮肤软组织要求既不能太厚也能不太薄，且具有最小量皮脂腺和毛孔细小的特征。这种情况下，不去除或少量去除皮下组织即可达到良好的软组织覆盖，获得满意的鼻整形结果。

外鼻皮肤含有较多汗腺和皮脂腺，上部皮肤含汗腺较多，下部含皮脂腺较多。鼻根部皮肤与降眉间肌和脂肪组织致密附着，真皮层也较厚，含有大量的汗腺。但鼻根部软组织整体与鼻骨结合并不紧密。所以，对于小的创面，多可直接拉拢缝合。此处的皮肤也常被作为供瓣区修复鼻背区域的皮肤缺损。

鼻背部皮肤薄，皮下组织较少，很难掩饰局部的原发或继发性畸形。因此，术中应注意该区域植入体边缘的平滑过渡（图2-7）。如果鼻背植入体过大，则会引起皮肤发白；如对植入体产生了免疫反应，可能会造成局部的发红，且这种现象会随温度变化而变得更为明显。

鼻尖上区的皮肤含有丰富的皮脂腺，在不同性别，不同年龄段，活跃程度都不相同（图2-8）。男性，尤其在青少年时期，痤疮的反复发作会导致皮下瘢痕增生，与鼻整形术后鼻尖上区的瘢痕一样，质地坚硬，可塑形性差，呈“龟甲”样改变，不易与深部支架贴合，很难做出理想的鼻尖轮廓。术后多需进行加压包扎促进贴合。鼻尖上区作为痤疮好发部位，皮肤表面的颜色可能发生改变；该区的瘢痕在手术修薄、去除后也会出现皮肤颜色改变—鼻尖上区发红，并向面颊区域延伸。

鼻尖和鼻翼的皮脂腺最明显，是痤疮、疖肿及酒渣鼻的好发部位（图2-9）。正是由于鼻部皮肤所含的皮肤附件较多，在接受磨皮术、化学剥脱术和激光磨削术等治疗后，比其他部位皮肤再生的速度更快。

鼻整形术后，有时也可因局部的炎症反应，导致鼻背-鼻尖皮肤出现炎症性色素沉着，虽为自愈性疾病，但严重影响患者的容貌及心理状态，且其治疗相对困难，需引起足够的注意（图2-10）。

鼻尖下小叶和鼻小柱区域的皮肤厚度较鼻尖明显变薄，皮脂腺也较少，这个区域的切口愈合后，瘢痕多不明显。但在鼻翼及其基底部，皮肤会明显变厚，皮脂腺含量急剧增多。行鼻翼基底修整手术时，切口容易因局部皮脂腺的分泌过度旺盛而出现愈合障碍，甚至出现切口裂开、感染。但是，也正是由于皮脂腺含量较大，切口出现并发症后，只要控制感染，及时按规范流程进行换药处理，最终遗留的瘢痕并不明显。

鼻翼底部含有大量肌纤维和韧带样组织，使该区域结构较为致密。鼻孔内的前庭区域，包括膜性鼻中隔、鼻小柱内侧面和鼻翼侧壁的内表面有鼻毛分布。这些结构是鼻子行使其功能所必须。鼻毛阻挡灰尘和过滤的作用有助于肺部气体的净化，减缓气流速度，但附着于鼻毛的细菌则会可能成为鼻整形术后感染的来源。因此，术前准备时，一定要剪除鼻毛。

年轻病人在术后几周到几个月内，良好的皮肤弹性会弥补分离、肿胀等原因所致的贴敷缓慢，加快充分收缩和附着支架的进程。而对于中老年病人，因皮肤弹性减弱，以及覆盖鼻部支架的皮肤软组织下垂（图2-11），导致鼻部皮肤软组织，尤其是鼻尖部恢复相对缓慢。