第二节
关节病变的基本影像学表现及其临床意义

一、关节病变的基本X线表现

（一）关节肿胀

关节肿胀（swelling of joint）常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。其X线表现是周围软组织影膨隆，脂肪垫和肌肉间脂肪层移位变形或模糊消失，整个关节区密度增高；大量关节积液可见关节间隙增宽（图5-2-1），也可参见化脓性关节炎或其他关节病变。关节肿胀常见于炎症、外伤和出血性疾病。

（二）关节破坏

关节破坏（destruction of joint）是关节软骨及其下方的骨质为病理组织所侵犯、代替所致，常见于各种炎症、肿瘤等疾病（图5-2-2）。关节破坏的X线表现是当破坏只累及关节软骨时，仅见关节间隙狭窄；当累及关节面骨质时，则出现相应的骨破坏和缺损（图5-2-3）。关节间隙狭窄和骨质破坏的程度各病例有所不同，严重时可引起关节半脱位和变形。

膝关节X线片侧位可见膝关节区密度增高，周围软组织膨隆，脂肪间隙模糊；膝关节组成骨骨质疏松

关节破坏是诊断关节疾病的重要依据，破坏的部位和进程因疾病而异。急性化脓性关节炎时骨破坏多开始于关节持重面，进展迅速，破坏范围可十分广泛。关节滑膜结核时骨破坏常开始于关节的边缘，呈虫蚀状，进展缓慢。类风湿关节炎到晚期才引起关节破坏，也是从边缘开始，多呈小囊状骨破坏。

（三）关节退行性变

关节退行性变（degeneration of joint）的基本病理变化为关节软骨变性坏死，逐渐被纤维组织取代，引起不同程度的关节间隙狭窄。随着病变进展，可累及软骨下的骨质，导致骨性关节面骨质增生硬化，关节面凹凸不平，并于关节边缘形成骨赘，骨端变形增大，关节囊肥厚、韧带骨化。关节退行性变多见于老年人，以承受体重的脊柱、髋、膝关节为明显，是老年人生理性组织退行性变的表现；也可以由慢性创伤和长期关节负担过度引起，如见于运动员和搬运工人；还常继发于其他关节病变导致的关节软骨和骨质的破坏，如关节骨端骨折的骨折线波及关节面而使关节软骨受损和化脓性关节炎。

关节退行性变的早期X线表现主要是骨性关节面模糊、中断和部分消失。中晚期表现是关节间隙狭窄，骨性关节面增厚、不光滑，关节面下骨质增生致密并可出现囊变区，关节面边缘骨赘形成，但一般不发生明显的骨质破坏亦无骨质疏松（图5-2-4、图5-2-5）。

膝关节股骨内外髁、胫骨平台和髁间隆突可见骨质增生，骨性关节面硬化

（四）关节强直

关节强直（ankylosis of joint）可分为骨性和纤维性两种。

骨性强直是关节明显破坏后，关节骨端由骨组织所连接。X线表现为关节间隙明显变窄或消失，并有骨小梁通过关节连接两侧骨端。多见于化脓性关节炎愈合后（图5-2-6）。强直性脊柱炎椎旁韧带骨化形成“竹节椎”也属于骨性强直的范畴（图5-2-7）。

关节间隙狭窄，骨性关节面中断、不规则，骨性关节面下囊变

踝关节关节间隙消失，胫距关节可见骨小梁通过

纤维性强直也是关节破坏的后果。虽关节活动消失，但X线片上仍可见狭窄的关节间隙，且无骨小梁贯穿，常见于关节结核。纤维性强直的诊断要结合临床，不能仅靠X线确诊。

（五）关节脱位

构成关节的两个骨端的正常相对位置的改变或距离增宽称为关节脱位（dislocation of joint）。关节组成骨完全脱开为全脱位；部分脱开者为半脱位，X线表现为相对的关节面尚有部分对在一起。

关节脱位从病因上可分为先天性、外伤性和病理性三种。先天性者常见于婴幼儿，有一定的好发部位，如先天性髋脱位（图5-2-8）；外伤性脱位有明显的外伤史，可伴或不伴骨折（图5-2-9）；继发于关节和邻近组织的疾病的脱位为病理性脱位，像化脓性、结核性和类风湿关节炎均可引起关节脱位。

强直性脊柱炎导致腰椎骨性强直，呈“竹节椎”改变

X线片见左髋臼变浅，左股骨头向外上方移位，左侧髋臼角增大，沈通线不连续

二、关节病变的基本CT表现

关节基本病变的CT表现的病理基础和临床意义与其X线表现的相同，但关节基本病变的CT表现形式和内容与X线所见有所不同。

（一）关节肿胀

CT可直接显示软组织密度的关节囊肿胀和（或）增厚；关节腔积液X线一般不能显示，而CT上可见关节腔内均匀的水样密度影，如合并出血或积脓其密度可较高。

关节附近的滑液囊积液在CT上也可见到，表现为关节邻近的囊状水样密度影。

（二）关节破坏

关节破坏包括关节软骨破坏和骨质破坏。目前CT尚不能显示关节软骨，但软骨破坏导致的关节间隙狭窄却易于显示，特别是与健侧对比时。CT可以清晰地显示关节软骨下的骨质破坏，即使是细微的改变也可以发现。

（三）关节退行性变

关节退行性变的各种X线征象如骨性关节面中断、消失、关节间隙变窄、软骨下骨质囊变和关节面边缘骨赘形成等在CT上均可很好地显示。椎间小关节的退行性变X线片上往往显示不佳，而在CT上能很好地显示（图5-2-10）。

（四）关节强直

关节骨性强直在CT上亦表现为关节间隙消失并有骨小梁连接两侧骨端，须对各个层面做仔细地观察才能对关节强直情况作出全面的评价。

（五）关节脱位

CT图像避免了组织的重叠，易于显示一些X线片难于发现或显示不佳的关节脱位，如胸锁关节脱位和骶髂关节脱位。

CT横断面平扫见椎间小关节面增生硬化，部分边缘变尖或有骨赘形成，关节间隙变窄（右侧明显），并且其内有少量气体积聚

三、关节病变的基本MRI表现

MRI能较CT更好地显示关节的各种基本病变。

（一）关节肿胀

除见关节囊增厚外，在T ₂ WI上可见关节囊尤其是滑膜层的稍高信号；关节周围软组织肿胀多呈T ₁ WI低信号、T ₂ WI高信号。MRI对关节积液很敏感，一般积液T ₁ WI低信号、T ₂ WI高信号，合并出血时T ₁ WI和T ₂ WI均为高信号（图5-2-11）。关节周围的软组织肿胀也多呈T ₁ WI低信号、T ₂ WI高信号。

（二）关节软骨的破坏

早期可见关节软骨表面毛糙、凹凸不平、表层缺损致局部软骨变薄，严重时可见关节软骨不连续、呈碎片状或者大部分破坏消失。关节骨质破坏时低信号的骨性关节面中断不连续（图5-2-12、图5-2-13）。

（三）关节退行性变

除关节软骨的改变和关节间隙变窄外，还可见骨性关节面中断或局部增厚，关节面下的骨质增生在T ₁ WI和T ₂ WI上均为低信号。骨赘的表面为低信号的骨质，其内可见高信号的骨髓。关节面下的囊变区呈T ₁ WI低信号、T ₂ WI高信号，大小不等，边缘清晰（图5-2-14）。

髌骨骨折后关节积血，T ₁ WI（A）呈稍高信号，T ₂ WI呈高信号（B）

股骨外侧髁关节软骨缺损，被高信号液体充填（箭头），髌上囊积液在T ₂ WI呈高信号

T ₁ WI示膝关节外侧髁骨质破坏，被低信号组织取代

（四）关节强直

骨性强直时，关节软骨和关节腔消失，骨髓信号和骨小梁贯穿于关节骨端。纤维性强直时关节腔仍可存在但关节骨端有破坏，骨端间可有高、低混杂的异常信号。

（五）关节脱位

MRI不但可显示关节脱位，还可以直观地显示关节脱位的合并损伤如关节内积血、积液、囊内外韧带和肌腱撕裂以及关节周围的软组织损伤（图5-2-15、图5-2-16）。对解剖结构复杂部位的关节脱位的显示MRI有其独到之处，如矢状面成像可清楚显示寰枢关节的脱位和对颈髓的压迫。

髌上囊积液，其内可见低信号骨性游离体（长箭），髌股关节面下可见高信号囊变（短箭）

低信号的髌韧带连续性中断，局部软组织肿胀，髌骨向上移位

MRT ₁ WI显示在股骨远端前方的髌上囊内见一液脂平面，上方高信号的为脂肪

（孟悛非　张朝晖） uoGmoIiAIPO7oJYe8LX4QaB957aq2n8LDb4iZ9DeNrahYj2ePPKuLeWOzWNUMsaA