第二节
骨关节正常变异

X线诊断的首要问题是识别正常和发现异常，认识骨的正常变异对诊断具有重要意义。骨在生长发育中产生的变异甚多，投照中许多部位组织和器官可能会产生重叠阴影，若不按常规投照可能会产生假象，这些均可引起诊断上的困难或误诊。熟悉各种骨发育中的形态特点、各种变异的位置和形态以及各种投照产生的重叠和假象是非常重要的。

一、四肢骨骼的常见解剖变异

（一）副骨与籽骨

副骨和籽骨是四肢骨骼中最常见的变异，多见于手足部。副骨是由于某一块骨的多个骨化中心在发育过程中没有愈合，以致多出一块或几块小骨，也可由一个额外独立的骨化中心发育而来。副骨最常见于腕骨和跗骨。籽骨是在附着于骨附近的肌腱中产生，又可因多个骨化中心不愈合而分成几块，籽骨于掌、指、跖、趾部多见。

髌骨是体内最大而且恒定的籽骨，通常为一整块，有时也可由多个小骨所组成，并可同时见于两侧。除髌骨外，手足部所见的副骨和籽骨的数目可因人而异，并有很大差别。国人以第一掌骨远端的籽骨最为常见。胫外副骨是足部常见的副骨之一，它位于舟骨结节的背内侧，紧靠舟骨，常为双侧性。其他常见的手足部副骨和籽骨的名称和部位参见图4-2-1。一般副骨和籽骨有完整的骨皮质，边缘光滑锐利，有的其内可见小梁，邻近骨的皮质完整，软组织无肿胀，局部无压痛，有较恒定的位置，借此可与撕脱骨折区别。籽骨本身也可发生病变，如骨折、脱位和炎症感染等。

图A：1.分裂舟骨；2.桡外副骨；3.下月骨；4.前大多角骨；5.第二小多角骨；6.茎突副骨；7.下头骨；8.Vesalius骨；9.尺外副骨；10.中央副骨；11.上月骨

图B、C：1.副舟骨；2.胫外副骨；3.钩突副骨；4.楔间副骨；5.腓跖部副骨；6.跖间副骨；7.Vesalius骨；8.第2骰骨；9.腓副骨；10.第2跟骨；11.三角副骨；12.副距骨；13.载距副骨

（二）骨骺的解剖变异

在有些区域，由于骨骺呈现多个骨化中心，且可大小不一，轮廓不甚规则，以致引起诊断上的疑问。如儿童跟骨结节骨化中心可呈分节状并较致密，颇似骨骺缺血坏死；这种多骨化中心还可见于肱骨滑车、尺骨鹰嘴、桡骨、腕部豌豆骨、月骨、舟骨、股骨大小粗隆、髌骨、胫骨结节和足骰骨等处。第2～5掌骨和跖骨近端可出现额外的骨化中心称副骨化中心，随年龄的增长它们可与骨干愈合，也可终生不愈合。有的骨骺在形态上发生变异，如指、趾骨骨骺可呈锥形，单指锥形骨骺一般认为属正常变异，而多指锥形骨骺常属病理性。

（三）正常结构或投照引起的假象

这种情况种类很多，下面只能举例说明。

1.手及腕

甲粗隆边缘不光整，中节指骨掌面屈指肌腱附着处粗糙不平，这些不要误为异常。拇指近节、其他手指的第二节以及腕部诸骨可见类圆形的小透亮区，为骨滋养孔勿误为骨囊肿或破坏。正常新生儿的尺桡骨远端可略呈杯形，不要误为先天性佝偻病；儿童的尺桡骨远端边缘可不光滑并略呈波浪形但仍锐利。成人桡骨远端皮质薄而松质骨较多，不是局部骨质疏松。

2.前臂和肘

桡骨结节皮质较薄，松质骨较多，若它与骨干重叠可表现为圆形透亮区颇似骨破坏。尺桡骨中1/3因肌肉附着而皮质增厚且边缘不整齐。尺骨近端松质骨较稀疏、呈网状。肘髌骨为尺骨鹰嘴二次骨化中心未与尺骨愈合，遗留在肱三头肌腱内的籽骨，位于肘关节后方（图4-2-2）。

3.上臂与肩

成人肱骨大结节部皮质较薄，松质骨较多，密度较低，易误为骨破坏。成人肱二头肌沟可能较深，在侧位片上可类似骨皮质缺损；在轻度旋转位若肱骨大小结节嵴相错时，又好像骨皮质增生。肱骨髁上突位于肱骨干下段前内侧，形如钩状指向肘关节（见图4-2-2）。肩胛骨体部有时可见到放射状的滋养血管沟，不要误为骨折线。锁骨中段有时见一小圆形透光区，可见于双侧，为锁骨中孔。

1.肱骨髁上突；2.肘髌骨

4.足与踝

末节趾骨远端可稍肥大，边缘也可不整齐。侧位像上近节趾骨跖面肌腱附着处边缘可不整齐。第五跖骨近端外侧在骨发育期间可出现一个鳞片状骨化中心，多为双侧且可终生不愈，其与第五跖骨之间的间隙与后者的长轴平行，而该部常见的骨折线方向是与长轴垂直的。跖骨近端在X线片上互相重叠，其间隙甚似骨折线；两个跖骨的近端可融合，但不影响跖骨的功能。在足的侧位片上，跟骨载距突下方的骨松质中可见一个圆形或三角形的透亮区类似囊肿，大小不等，边缘可清或不清，为该部缺少松质骨所致。

5.小腿与膝

胫腓骨和尺桡骨一样，由于骨间膜的附着而使骨皮质变得较厚和不整齐。在胫骨轻度外旋的前后位片上，胫骨前嵴重叠在外侧骨皮质上很像是皮质增厚。髌骨可出现多个骨化中心，如不愈合则可形成“二分髌骨”或“三分髌骨”。儿童在2～6岁时，股骨远端骨骺生长很快，内外侧边缘可能不规则，胫骨近端骨骺也可有同样的情形。儿童期股骨髁间凹深而宽，侧位片上表现为局限性透光区，不可误为骨破坏。股骨下端腘窝部边缘常粗糙而不规则，有时可稍隆起，为腓肠肌附着处和滋养血管进入骨的部位。纤维性骨皮质缺损常见于14岁以前的儿童，以胫腓骨近侧和股骨远侧干骺端多见，表现为碟形的骨皮质凹陷或完全缺损，边缘锐利可有硬化，可以自愈。

6.大腿与髋

在投照不标准的股骨近段侧位片上，小粗隆可能与股骨干重叠形成三角形低密度区类似骨破坏。股骨颈偶可见圆形透亮影，可能为软骨岛。在股骨侧位片上，股骨上段后面粗糙凹凸不平处是臀大肌的附着点。髂骨翼部有时可见到放射状或Y形血管沟影。肠内气体影与髂骨翼重叠，有时与骨质破坏难以区分。

四肢骨骼的变异的种类非常多，在诊断中首先要明确照片的投照体位是否标准，若难以判断是否为正常变异时，应投照对侧以资比较。

二、躯干骨的常见解剖变异

（一）脊柱常见的解剖变异

1.永存骨骺　棘突、横突和上下关节突的永存骨骺，可在上述骨突处见到分离的小骨。

椎缘骨为三角形小骨块，其一边与椎体隔有透亮带，绝大多数见于椎体前上角，偶见于前下角和后下角，有人认为是未愈的椎体环状骨骺。第2颈椎的齿状突和椎体之间可以是软骨结合，要与骨折鉴别。

2.第4、5腰椎和第1骶椎椎弓常不愈合，有时可见游离棘突。

3.椎体数目的变异，常见的是腰椎骶化和骶椎腰化。

4.在成年以前，颈椎椎体前部可呈轻度楔形，不要误为压缩骨折。侧位片上第12胸椎和第1腰椎也可以有轻度楔形改变。

5.在颈椎正位片上，喉声门裂的低密度影与椎体影重叠，甚似椎体纵行骨折或颈椎裂。

6.骶髂关节骶侧的继发骨化中心多于15～16岁出现，此时关节面可较模糊，间隙也较宽，勿误为病变。

（二）胸骨常见的解剖变异

胸骨体可有多个骨化中心，若不愈合则可形成多种变异，如胸骨纵裂和胸骨不对称。胸骨孔通常位于胸骨体第3～4段之间，孔内为透明软骨。

（三）肋骨常见的解剖变异

肋骨变异较多，前端分叉是常见的变异。其他较常见的有：肋骨骨桥，为常发生于2～5肋后段的骨性联合亦可形成关节；额外肋骨包括：①颈肋，多附于第7颈椎；②腰肋，多与第1腰椎相关节；③骶肋，罕见，位于骶骨的侧方。有时第12肋较短小，类似腰椎横突，要注意区分。

（孟悛非　张朝晖） cx8AdvHnMx7TOG3TOSlBt0lQ/iBd5oeiTQf5OKX2YvJawEDwVoyNnjBLIuCJ/4wX