骨与关节疾病影像诊断学（第2版）最新章节_梁碧玲著

第七节
关节造影

一、X线关节造影

关节造影（arthrography）是将造影剂注入关节腔内的检查方法，可以用来观察关节内部的结构的情况。关节造影既可用阳性造影剂（如有机碘水溶液）也可用阴性造影剂（如空气或氧气），还可两者并用——双重造影。它可以用来检查常规X线检查发现不了的关节韧带、肌腱、软骨和滑膜的早期变化。韧带和肌腱的撕裂或破坏、关节囊的炎症粘连、及软骨的变化都可以很容易地通过关节造影被检查出来。它还可以用于检查滑膜的病变如色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜骨软骨瘤病、滑膜囊肿以及关节内的游离体等。

关节造影最常用于髋关节、膝关节和肩关节。在髋关节，关节造影对不可复的非稳定性先天性髋关节脱位的诊断有很大价值，它可显示股骨头和髋臼窝间存在的软组织。另外也可用来评估新生儿期的脓毒性髋关节炎，检查髋关节囊的病变、关节内游离体以及圆韧带的情况等。在膝关节，关节造影可以用来诊断膝关节半月板和交叉韧带的病变，低密度的游离体有时也可在关节造影中被发现。在肩关节，关节造影可以用来检查肩袖的撕裂以及肱二头肌腱长头的病变，但这一检查可能会引起肩部明显的疼痛，并持续一两天。另外关节造影偶尔也可用于踝关节、肘关节、腕关节和颞下颌关节。

传统关节造影技术已经很少运用，现在已经基本被CT关节造影或MRI关节造影所取代，但是其关节注射方法仍然适用于现在的CT或MRI关节造影。

二、CT关节造影

CT关节造影主要通过向关节内注射含碘对比剂或气体等扩张关节，增加关节内结构的X线密度人工对比以更好的显示正常结构与病变，检查方法与X线关节造影相似，但是由于CT各向同性扫描的容积成像，能够进任意方向重建，能清晰显示关节结构，对软骨病变及韧带结构等异常有良好的显示，现在运用越来越多，主要运用于对MRI关节造影有禁忌证者，对CT碘对比剂过敏者，禁忌进行碘对比剂CT关节造影。

三、MR关节造影

MR关节造影包括直接MR关节造影和间接MR关节造影。

（一）直接MRI关节造影

直接MRI关节造影（MRI arthrography）主要通过向关节内注射造影剂扩张关节，人为创造关节内积液的造影效果（图3-7-1～图3-7-3），可很好地显示关节内的正常和异常结构，能较准确地评价，关节软骨和盂唇病变、肩袖撕裂及关节术后的影像评价。目前常用的造影剂是钆的螯合物如钆喷酸葡胺（gadopentetate dimeglumine，马根维显）。在进行造影之前应先将原有关节内的积液抽净，并且在注射造影剂时要避免注射进空气。虽然现在国外的部分医院可在MRI指引下行关节穿刺，但大多数医生还是在X线透视指引下放置穿刺针。为证明穿刺是否成功可向关节内注射少量的碘造影剂，但最多不要超过2ml，因为碘造影剂对T ₁ 和T ₂ 弛豫时间有影响，且剂量越多影响越大。一般认为钆喷酸葡胺用于关节造影的最适浓度为2.5mmol/L（0.1ml的钆喷酸葡胺加入20ml的生理盐水中，1∶200的比例稀释）。注射造影剂要直到有轻微的阻滞感时为止。注射造影剂后关节要进行适度的活动。造影的照片一般要在穿刺后45分钟内获得，包括2～3个相互垂直平面的T ₁ 加权像，且其中至少一个平面上的图像采集应使用脂肪抑制技术以减少关节周围脂肪信号的影响，增加检查造影剂外渗的敏感性。其他的成像序列也可根据需要适当采用。另外，线圈要放置得当以防止信号丢失，避免不均匀的脂肪抑制。

图3-7-1　CT肩关节造影检查

A.显示上盂唇撕裂；B.显示前下盂唇退变，关节囊撕裂

图3-7-2　肩关节直接MRI关节造影

A.显示冈上肌腱断裂，对比剂进入肩峰下滑囊；B.显示前下盂唇撕裂，盂肱前下韧带撕裂

（二）间接MRI关节造影

间接MRI关节造影（图3-7-4）是将钆对比剂通过静脉注射，30～60分钟后待对比剂弥散进入关节时再次进行磁共振成像，被动或主动运动关节能促进对比剂弥散进入关节内。其成像的效果取决于关节内滑液量的多少、关节滑膜的血供及关节腔压力等，间接MRI关节造影是一种无创的检查方法，不需要关节穿刺，但是关节腔没有得到扩张，另外对于关节内积液较多者因关节腔压力较大，对比剂摄取会减少或延迟而导致显影不佳。

MRI关节造影是用于检查关节疾病的一种很有效的影像技术，在诊断关节内结构的部分和全部撕裂、制定关节手术方案、评估关节手术后的情况等方面作用尤为突出。MRI关节造影的缺点在于它是一种有创的检查，但一般这一检查所造成的创伤是很小的。另外虽然患者会受到射线的照射，但相对于常规关节造影，剂量要小很多，因为MRI关节造影不需要拍X线片。如MRI关节造影不能明确诊断，患者往往需要进行关节镜检查，但随着MRI技术的不断发展，这种情况会越来越少。

图3-7-3　肩关节直接MRI关节造影的外旋外展位扫描显示冈上肌腱断裂、回缩

图3-7-4　膝关节间接MRI关节造影

关节内液体因对比剂渗入呈高信号，能清晰显示关节软骨结构

MRI关节造影能帮助临床医生决定哪些患者需要手术治疗，哪些可进行保守治疗。这对于专业运动员来说尤为重要。通过帮助确定手术部位明确病变范围，MRI关节造影可帮助制定手术方案。MRI关节造影诊断关节疾病的准确率是很高的，尤其是对膝关节和肩关节，但MRI关节造影中有些问题还有待解决，如当肩袖撕裂发生在肌腱的滑囊侧往往难以诊断；对于一些关节腔较小的关节如腕掌关节，难以使其充分扩张，MRI关节造影的作用也就有限。如果仅仅在腕部的一个腔隙内注射造影剂，单向的腕骨韧带撕裂可能会被漏诊。另外，其他造影剂的开发和应用也需进行。