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在生长中的骨骼，出现很多解剖上的变异，构成儿童骨与关节的特点，其与由于疾病所引起的破坏性及增生性病变很相似。X线诊断工作者必须熟悉这些变异的位置，它们的特性以及其出现和消失的年龄。掌握这些普通变异的知识远较记住疾病本身的一些X线表现来得重要和有用。我们相信文献中有很多、也许是一大部分报告所谓婴儿或少年的骨软骨炎病例，实际上是对正常变异缺少认识，而错误诊断为局部缺血性坏死；当然，其中的Perthes病是属例外。
股骨远端骨骺的骨化中心在2～6岁时迅速增大并向两侧发展。在此迅速生长期间，其外缘与内缘通常是不规则并参差不齐的。在年龄较大的儿童，股骨髁的边缘特征地表现出不规则钙化，并往往在骨主质边缘之外，显示若干独立的骨化中心。这些不规则点，位于骨髁的背侧及尾端，在侧位及轴心位片上清晰可见，而在标准正位片上则显示不明。骨髁背侧以及其周围的独立小骨的正常边缘性粗糙曾被误认为剥离性骨软骨炎，且曾实施了不必要的外科治疗。我们研究的结果指出，当膝部在轴心位与侧位摄片检查时，约30%的健康儿童有这种明显的不规则现象。比较不明显，但相似的变化常同时发生在胫骨近端骨骺的边缘上。应当认识这种不规则表现为正常的解剖特征，而勿误认系佝偻病、创伤或感染所引起。
在儿童期末，当髁间窝变深时，股骨远端骨骺的侧位片上显示其前段较其他部分为透明。由于髁间窝在后面较前面为深，故后段较不透明；所以在侧位投照股骨时，X线需穿过四层骨壁，即两个骨髁的每一外壁及内壁。在前段，其髁间窝较浅，X线只需穿过两层骨壁，即外髁的外壁和内髁的内壁。
腘沟表现为一正常的边缘缺损，在青春期前，出现与外髁的后侧。此沟有腘肌的肌腱附着，在婴儿和幼儿期间是从来见不到的。
股骨远端骨骺的营养孔在X线片上较少受到注意，在4岁以上儿童，股骨远端骨骺在正位片上往往可以清晰见到。当在膝内或膝周围有局部疾病临床征象时，应勿误诊为破坏性病变。
12～16岁的儿童，其股骨骨干远端的后壁，是在骨骺板以上，长约3～5cm的区域，正常情况下是粗糙不平的。这种形态可能由于这段骨的若干营养血管，使骨皮质的完整性发生多处穿孔和中断所形成。不要把这种正常改变误诊为原发性赘瘤——骨源肉瘤。
股骨皮质缺损与上述的胫腓骨皮质缺损相同，在股骨远端干骺端更为多见，但是在骨骺内并未发现过皮质缺损。通常皮质缺损局限于皮质的内后壁，但有时可见于骨干的前壁与侧壁。在一根股骨内可出现两个缺损，或每一根股骨内出现一个缺损。在很少的情形下，同一儿童可在股骨、胫骨和腓骨显示多发的缺损。缺损的大小各异，有的直径仅数毫米，有的可达数厘米。
这种股骨变化在小于18个月的幼儿中从未见到，而在5、6岁后才显著，在儿童期末则消失，或在进入成年后仍可存在。在最初期，这一小缺损通常较小，且边缘不清；在此期内通常位于靠近骨干末端的部位，而延伸到原始钙化区域，与之相连或相叠。缺损由皮质来源的可能性较大。
这种缺损的进程，特别在股骨，具有很大的变化。它们大都随年龄的增长逐渐从骨干的末端移开、缩小以至消失。
股骨中的纤维骨皮质缺损（fibrous cortical defect）在正常3岁以上无症状的儿童中，X线显影率极高（图2-2-1），有人曾对若干病例做过病理切片，发现这些缺损为一团纤维组织所充实，其于骨中占有一个光滑壁所构成的空腔，空腔的外侧为骨膜所覆盖，骨膜与其下的纤维块相融合，其中有许多多核细胞和若干含脂肪的巨噬细胞。
股骨皮质缺损的大体结构方面的改变为该部为有灰白色局限性骨膜增厚，同时骨膜纤维瘤的内侧端经过缺损处向骨髓腔延伸一个短的距离。与骨膜紧接的内骨膜局限性增厚是本征的基本病变。
在股骨远端干骺端呈密度增深或减退的纵形条纹，它不如皮质缺损那样常见，它们被认为是骨松质的生理变异，并无临床意义。
图2-2-1 股骨的纤维骨皮质缺损
胫、腓骨的远端少数近踝部的健康儿童，在胫骨远端骺软骨的内踝，可见到一分离的骨化中心，在外踝也可有类似的骨化中心，但较少见。此种生理性变异应勿与骨折碎片相混淆；这些小骨可以是单侧或双侧性。胫骨骨干的外侧面有整齐的沟槽形成一个腓骨切迹与腓骨骨干相连接。有时腓骨骨干的内侧面在与胫骨相接触处呈杯状。
很多6岁以上无症状的儿童，在其胫骨远端临时钙化带的上部可见一凹陷的切迹，应勿当做骨骺板局限性的凹陷骨折。
胫、腓骨的近端，胫骨外侧壁的近端，由于胫骨骨干的轻度外转可看到胫骨前嵴向旁侧移位，勿误解为不正常的局限性皮质增厚。在骨干后面靠近上中1/3交界处的皮质缺损，此为营养管。凸出在胫骨近端骨骺前面，并挂在骨干前下方的胫骨粗隆，其结构是千变万化的，并常呈不规则的骨化；通常在突起的远端有一分离的小骨，与突起融合后，形成胫骨结节。正位片上，在骨干上突起顶端的下面和后面，常有一深切迹，表现为一密度减退的狭窄带，位于近端下方数厘米处。各个人以及同一个人的两侧的胫粗隆与结节的形状、大小和组织可有显著的不同，所以在作出骨折或胫骨幼年性骨软骨炎诊断之前，需慎重考虑。结节前软组织的局部疼痛和肿胀以及突起离骨干向前移位，是损伤的临床和X线特征。近端胫骨骨化中心的边缘通常是光滑的，但在年轻儿童中，此骨化中心的内外侧可显示典型生理性的不规则边缘。
很多健康无症状的儿童，在正位片上，其胫、腓骨与股骨处显现囊状阴影，但在侧位片上，此同一的阴影在解剖上的变化则表现为皮质的表面缺损。根据我们的经验，这种阴影从不在2岁前出现，而儿童期末则消失。在胫、腓骨的远端，类似上述的阴影较为少见。此囊状阴影可呈单房性或多房性的；通常其边缘呈硬化而界限则锐利。引起这种皮质缺损的组织变化的原因和机制尚不明了，因为不论在临床上或在解剖上尚未有深入的研究，某些活体切片证明，此种皮质缺损处为纤维组织所充填；我们有一病例，呈疼痛症状，其缺损皮质为软骨所充填。一般来说，这些皮质缺损的X线表现并无临床意义，必须审慎，勿误认此为炎症性或肿瘤性的破坏。此阴影与骨骼生长紊乱并无明白的相互关系。
有时，小的密度增加阴影可在无症状的青春期女孩的胫骨骨干中发现。这种阴影由局部皮质内层及其周围松质增厚所致。它们并不代表远端髓腔内骨松质局部的堆积。这种病变的临床意义尚不明了，它们可代表皮质的生理性硬化，亦可能为疾病活动期内临床上未曾发现局部骨皮质病变的残余。在儿童期的后半阶段，胫骨近端干骺端的内侧出现一个小骨刺，可持续存在2～4年之久，而后自行消失，并不产生临床症状。
拇指的基底指骨和其他各指的中间指骨，可经常见到小而卵圆形的、边缘尖锐的缺损；这些缺损代表各骨干的营养孔。除了拇指骨以外，在其他各指骨的近端和远端指骨中很少见到。腕部圆骨由于营养孔所致的类似的透亮缺损阴影，切勿误为骨囊肿或破坏性病灶。在正常儿童中有一小部分（1∶1000），起第5指骨的中节与末节呈发育不全。在大部分先天性低能的患者亦显示同样的发育不全现象，此乃造成第5指弯曲的主要原因，也是此病特征之一。呆小病和软骨发育不全症患者，偶尔也有类似的发育不全现象。
在一些无临床症状的儿童中，指骨骨骺中心的密度深浅变化很大；有的很深，呈骨硬化密度，有的则很浅。不能以这些健康的骨硬化作为骨软骨炎或骨骺炎的诊断依据。Staples（1948）所报道的一些病例，现在看来这些改变似属正常健康的硬化现象，而非为骨软骨炎病变。
在很多正常儿童的第2掌骨远端骺软骨里有副骨化中心发生，有时在所有掌骨中亦有此种情况；副骨化中心可与骨干分离持续数年之久，然后再相互融合，亦有终身分离而成为一种独立小骨的。对这些异位的、额外的骨化中心用“假性骨骺”和“副骨骺”等名词是不妥的，因为这种异常是发生在骨化中心内，而骨骺软骨并无异常，更无副软骨可言。正确的名词应该称为“副骨化中心”。新生儿掌骨的皮质壁显著增厚；第1掌骨皮质内侧壁比外侧壁厚些，而第2掌骨恰好相反。出生时，第2掌骨原先是尺侧皮质骨壁较薄而桡侧较厚，在数周后变成相反，即尺侧变厚而桡侧变薄。第2掌骨外侧早期暂时性的皮质骨壁增厚现象可能由于胎儿期手的位置引起应力结果。
月骨在早期时可有两个中心，以后可以相互融合，或作为分离小骨存在，即月骨与上月骨。有时月骨与三角骨相融合，并在其融合部位形成一条假性骨折线。钩骨的钩部在儿童期的早期是看不到的，但在青春期前可以显示出，切勿把它当做分离的小骨或骨折碎片。豌豆骨是最小的腕骨，也是最迟出现，常由几个小骨灶骨化而成，它在开始出现后，可保持颗粒状达数年之久，因此作幼年豌豆骨软骨炎的诊断时必须审慎。并无局部疾患征象的健康儿童，其多角骨在发生的最早期可呈粗糙而不规则的状态。Ravelli（1955）报告一例6岁男孩，其大、小多角骨和半月骨都是双核的骨化中心；另一例6岁女孩，仅大多角骨呈双核骨化中心。
O’Rahilly曾对腕骨的变异作过深入详细的研究，读者可用他的材料作为鉴定一些罕见的融合变异、副小骨、副籽骨、二分骨，以及由机械压力所致的异常等。O’Rahilly（1957）指出某些生后出现的副小骨是在胎儿期早已形成的，因为在胚胎中相当与生后副小骨出现的部位，可找到明显的软骨小结节。
出生后最初几个月内，大部分婴儿的尺骨远端及少数桡骨骨干可见到一种环形的横截面，代替的常见的平直横截面；这些生理性的环状阴影勿误认为佝偻病性的环状阴影。在儿童期的后阶段，尺、桡骨末端在正常儿童可呈波浪形的不规则表面，而其他骨骼则仍显现为正常光滑的骨干末端。我们曾见到若干健康儿童在青春期前或青春期，骨干与骨骺骨化中心之间的软骨内显现多个小骨灶；这些骨灶可能代表与骨骺动脉相邻的软骨部分的钙化，但据作者所知，这种钙化在解剖学上并未研究过。尺骨茎突分离的骨化中心也很常见，勿把它误认为骨折碎片。
尺、桡骨骨干中1/3处的骨嵴有时凸出，形成边缘密度增深阴影而被疑为皮质增厚。由于桡骨外半侧的骨松质较薄能透过X线，故此比内半侧更为透明。尺骨近端，宽阔的网状骨松质在正常时表现为距离宽阔的网状阴影，切勿看作骨质破坏。Innaccone和Barilla（1956）发现每8个人中有一个，近尺骨近端处有一囊状缺损。每当怀疑该处骨有破坏性疾病时应记住此处可能有的正常缺损现象。相反，桡骨近端的骨松质则既厚且粗。
若干继发骨骺中心仅在观察两个投照位置的X线片后才能满意地见到。在正位投照时，鹰嘴突的中心与肱骨相重叠，不易见到。滑车中心多半呈不规则的钙化，并常由一些小骨化灶上发育起来。在对外伤病例，在排除骨骺撕裂及移位以前，需将各骨化中心的位置加以详细鉴定。在三头肌腱间偶然可发现一籽骨（肘盖骨）。尺骨的继发骨化中心经常呈粗糙形态；有些无症状的儿童，起桡骨和肘骨可以有一些较少见的副小骨——肘前骨，滑车旁骨和喙状副骨。
在肱骨的远端，将后方的鹰嘴窝和前方的喙状窝分开的骨间隔，其厚度很不一致，因此显示的阴影，其深度也深浅不一。此处呈特殊透亮时勿误认为骨的破坏。有时此骨间隔是穿孔的，或无骨间隔而有一滑车上孔，据说这种孔在原始人很为常见。髁上突为一种器官退化残存的结构，它从肱骨骨干的前内侧处突出。这种突出据说在欧洲人中约占1%，仅在极个别病例中伴有临床症状，表现为正中神经的神经痛。此突出在肱骨正位片上显影较差，但在侧位，特别是在斜位投照时可清晰见到，它在肱骨前沿之前呈鸟嘴状的外生骨疣。髁上突可以向下与肌腱带相连，后者延向内上髁和旋前圆肌异常的附着点，当此带钙化时，即出现髁上孔。
肱骨近端骨化中心移位的诊断应加审慎，由于它的正常位置是离心的，第一个骨化中心的出现，发生于骨骺的内半侧。当手臂向内旋转时，此离心性中心移至一个非真实的侧向位置上。在Erb麻痹中内旋是肱骨的典型位置，在诊断骨骺移位之前，应当考虑到这种旋转是造成骨化中心假性错位的重要意义。
肱骨骨干近端前面上的二头肌沟，随不同个体而有很大差异，在侧位片上骨干前面部分，即使在出生后第一个月时，此二头肌沟即可有相当深度，而显示为密度减低的阴影；勿将此沟误为破坏性病变。在某些斜位片上，与此沟平行的两个结节嵴互相重叠，其中一嵴的顶部形成局部皮质增厚的假象。
Cocchi曾指出，肱骨小粗隆有它自己的继发骨化中心，它在8岁时出现，在6～7岁时与肱骨头融合。当臂部外转成直角时，中心X线束对准腋窝，X线管与胸廓矢状线面平行，并向足部倾斜10°时，此肱骨近端骺软骨中的第三个骨化中心最能清晰显示。
这些小管状骨骺软骨是继发骨化中心，常由若干小骨灶发生，正常在它们出现后若干年内，都呈边缘粗糙的不规则阴影。第3、4、5趾末节趾骨骨骺的继发骨化中心可永不出现。在跖骨近端骺软骨中的副骨化中心相当常见，通常并无临床意义。如在手上一样，于呆小病最为常见。我们曾遇见一健康无临床症状的女孩，其第1跖骨骨干远端呈不规则钙化现象。青春期时，在第5趾骨的近端骺软骨可出现一阶梯状继发骨化中心，通常在若干年后与骨干融合，并完全消失；但也可作为分离的小骨（Vesalius骨），终生存在。Vesalius骨可为单侧性或双侧性，二侧的形状、大小可有很大的不同；在足部受伤的病例，勿将此骨误认为骨折碎片或幼年性骨软骨病。二跖骨在基底部相互融合，有时可在X线片上见到，而无跖骨功能不全的临床症状。一分为二的籽骨相当常见，在二份之间的裂隙勿误认为是籽骨骨折。
是一块最大的跗骨，它有若干正常的特点，X线检查时应加注意。生后最初几个月内，跟骨后缘是粗糙的；其骨突在初期常呈正常的碎裂状，并在整个生长期中呈硬化性特征。很显然，根据骨密度的不规则、边缘粗糙或硬化来作骨突疾病的X线诊断往往是不确定的，因为这些现象在健康的骨突上均可见到。遇有足跟疼痛而诊断为硬化性骨突炎，实不合理，因为正常的跟骨骨突常呈硬化现象。
偶尔跟骨体可由两个独立的中心而不是一个独立的中心骨化而成；两个骨化中心间的软骨带在融合前酷似骨折线。我们曾在正常婴儿及脂肪软骨营养不良和低能患者中见到过。跟骨侧壁滑车突顶端的继发骨化中心在足外旋和内翻45°摄片时很像碎片骨。
约10%7岁以上儿童的足部完全侧位片上能见到一假性囊肿样透亮圆形或三角阴影，此透亮阴影是由骨松质正常缺少所致。当儿童足跟有疼痛症状，同时跟骨骨突骨化中心有象牙样密度增深表现，往往错误地把它当做是骨突炎的征象，其实这些是跟骨的正常表现，在正常儿童的两侧跟骨中经常可以看到。健康女孩的跟骨骨突中心在4～6岁间开始骨化，而健康男孩则为4～9岁。骨突中心的边缘，特别是背面的一侧很粗糙，和骨突中心的主块常有分裂表现，在正常男女儿童都是常见的现象。
在跟骨骨突的主要中心上，可见到另一个继发骨化中心。这个骨化中心出现较晚，常在其他大多数中心出现之后，因此对推算骨龄颇为有用。女孩们很少在10岁前，男孩们很少在11岁前出现第二个骨突中心。它通常在女孩10.5～12岁间，男孩在11.5～13.5岁间出现。一旦出现之后，即与已经和跟骨体融合的主要骨突中心相融合。
其仅有一个有临床意义的常见变异：一个副小骨，即三角骨，通常出现在后突出（图2-2-2）。此一分离的骨化中心以后可与距骨的主体相融合，或作为一个独立的小骨终身存在。故勿将其误认为是死骨或碎骨。
图2-2-2 三角骨
有若干重要而常见的变异，在临床方面颇有意义。原始骨化中心在2岁时出现；在此时期，舟骨的不规则钙化乃是常例。有时，此正常的不规则钙化可在无症状的儿童中持续数月或数年之久。一侧跗舟骨呈规则的钙化而另一侧呈不规则的钙化也很常见。在舟骨粗隆处常出现一分离的骨化中心，形成一个最常见的附骨副骨，即外胫骨，它可呈单侧性或双侧性。部分融合的外胫骨可误为舟骨粗隆不完全骨折。外胫骨的钙化在无症状的儿童中可呈不规则形状，这一事实说明X线诊断此小骨的幼年性骨软骨炎颇成问题。
骰骨的最早骨化期是在胚胎期最后一个月和生后最初几个月内，它常由多个细小骨化中心所构成，最后逐渐融合成单一骨块。这种骨化和密度的不规则无任何已知的临床意义，应勿在X线片上解释为足部损伤或感染的病象。
在1～5岁间开始骨化，它们间的一个或全部偶然可在无临床疾患的健康儿童的足中表现为粗糙的边缘。
随着年龄的增长它们可与各个相应骨的主体相融合，或作为独立的小骨终生存在。应不要把它们误认为是骨折片。
有人发现一个位于跟骨之上距骨之下的大异常骨，名为跟距小骨。这可能是跟距联合不完全的一个例子。第一楔骨内侧的多数副小骨现证明是胫前肌腱中的籽骨。
这是在腓肠肌内侧头内一个不固定的籽骨，可在青春期儿童膝部侧位片上见到。此骨在女性较男性更为普遍。正位片上，由于被股骨骨干所遮盖，不能清晰见到。侧位片上，它在膝关节后面的软组织中表现为一卵圆形钙质增深阴影。勿将小豆骨误认为关节内游离体、骨折碎片、静脉石或异物。
髌骨为位于膝关节前面四头肌肌腱内的大籽骨，在侧位片上看得最清楚。正常时，其骨化形成是有几个小骨化点发生的；儿童期间，健康的髌骨往往呈颗粒状，其边缘也可不规则。由于生理上不规则的钙化，根据颗粒状骨质疏松而作髌骨骨软骨炎症的诊断是应谨慎考虑。随着髌骨下半段颗粒状骨化中心融合后，可在其上半段发生第二个不规则的骨化中心。上下骨化中心间的X线透明软骨带，形成密度减低的阴影，可被误诊为骨折线。
股骨大、小粗隆可多发骨化中心，不规则钙化，密度不均匀，需与骨软骨炎、骨折鉴别；髋臼边缘可不规则；髂角：髂骨翼向后突出的骨性突起。
新生儿的骨皮质内层增厚，髓腔几乎闭塞，松质骨较丰富，往往显示骨密度增高的硬化现象，这种生理性的改变于出生几个星期内及逐渐消退。
原因不明，可能与抚摸、换尿布时偶然受伤或物理检查身体时损伤血管丰富的肢体而引起骨膜下出血和骨膜水肿，产生早产儿骨皮质增厚。
骨骼骨骺，即继发骨化中心和原始骨化中心在生长扩展过程中大部分密度是均匀一致的，骨化中心边缘光滑，界限清晰，但在生长的骨骺中许多骨化点都呈正常性的不规则，边缘粗糙和碎片状，如颅骨、骨盆骨、肩胛骨、上下肢的骨化中心都可有这种生长（图2-2-3）中的正常变异现象。
在骨干末端可见单个或多个密度增高的纵形条纹，可能代表一些松质骨的结构，也可能由于先前未发觉的局部感染或损伤的残迹所致。
干骺端临时钙化带包括了骨骺软骨细胞的成熟带、钙化带和新形成的类骨质等组织结构以及密度毗连成网状的松质骨表现为骨干末端的密度增高的横带，即使在同样年龄的健康儿童中，临时钙化带的厚度也有很大差异。骨骺板在2～5岁时趋向于按比例的增厚，在这个年龄中作“铅线”诊断时，应记住正常的干骺端临时钙化带是比较厚的，尤其是生长较快的一侧，如上肢是以腕部和肩部生长较快，下肢则以膝关节周围骨骼生长较优。
也称发育障碍线，其形成原因还不甚清楚，有人认为是管状骨的纵径生长暂时受到障碍所留下的痕迹；它的发生与全身营养，钙、磷代谢，急性感染性疾病有关，与儿童生后的高度有很大关系。也有人认为任何急性病，特别是肺部感染之后也可产生障碍线。在X线片上，生长障碍线出现于长骨的干骺部，为多数相互平行的横行致密线（图2-2-3）。
图2-2-3 生长障碍线