二、阴道镜技术在下生殖道疾病诊疗中的作用

阴道镜能在相对低的放大倍数下观察上皮表面和血管特征。放大倍数通常为5～40倍。高倍放大后，清晰度会降低，因此10～16倍是进行宫颈检查的常用放大倍数。当我们思考阴道镜能做什么时，应先考虑肉眼直接观察的优劣。例如，阴道镜可以观察到的宫颈黏液脓性分泌物，肉眼也能直接观察到；而要观察细微的改变如炎性的血管反应，只有借助于照明和阴道镜。同样，凭肉眼可以观察到应用醋酸后宫颈表面变白的区域（直接视觉检查），但是细微的变化却无法明确。阴道镜医师可根据这些细微的变化作为HPV感染导致的高级别病变的判断依据。因此，阴道镜检查可能对判断影响患者治疗原则的细微病变有帮助。以下列出几项对诊断有重要意义的上皮结构特征，这些特征主要适用于阴道镜检查宫颈，同时对检查阴道也有价值：①表面轮廓；②表面图像；③血管结构；④应用醋酸及卢戈碘溶液后的局部反应；⑤异常的区域和分布；⑥上皮的分泌物或覆盖上皮的分泌物（图1-1～图 1-5）。

阴道镜有助于诊断，但其本身并非一种诊断试验。有一些阴道镜下观察到的特征提示上皮内病变，但只有病理组织学检查才能做出诊断。对于下生殖道感染，有相关阴道镜特征提示各种感染，但阴道镜本身并非诊断所必需的。当作出一种诊断判断时，阴道镜检查可以提供更多的有用信息。例如，病理组织学检查可以确诊CIN3，但是只有阴道镜医师才可能确定病变的部位和大小以及最适宜的治疗方法。

无论是选择性应用阴道镜检查细胞学异常的妇女，还是将阴道镜检查作为常规妇科检查的一部分，都应该明确该项检查的特征和临床应用价值的所在。对于普通人，阴道镜检查诊断上皮内病变的灵敏度和特异度都不够高。而灵敏度和特异度是两项评价特殊检查价值的重要参数。检查的灵敏度，这里指阴道镜检查的灵敏度，是非常重要的。如果这项技术缺乏足够的灵敏度，那很可能会漏诊。检查的灵敏度会随着欲诊断的疾病种类而变化。例如，阴道镜检查可检出80%的CIN3病例，但只能检出40%的滴虫感染患者。特异度也一样重要，因为低特异度可导致高假阳性率，使检查异常的人数增加。这样会增加不必要的进一步检查、忧虑以及费用支出。

目标人群的患病率也是需要考虑的，因其会影响检查的阳性预测值和阴性预测值，而阴道镜应用的两种目标人群患病率也不一样。对于细胞学筛查异常的选择性阴道镜检查，这项检查是二次筛查。目标人群是经过选择的，这种选择基于一次或几次异常的宫颈细胞学检查。此时疾病的患病率［此处为宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）］将明显高于普通人群。出于论证的目的，我们假设阴道镜检查诊断高级别病变（CIN2和CIN3）的灵敏度为90%而特异度为80%。在宫颈细胞学筛查异常的选择性人群，其中30%的妇女有高级别病变，普通人群中高级别病变的妇女比例小于1%。我们可以理解疾病的患病率是如何影响检查的阳性预测值和阴性预测值的：在选择性人群中，阳性预测值将近66%，而在普通人群中，则降为4.3%；选择性人群中阴性预测值为95%，而普通人群中为99%。

作为初次筛查，阳性预测值低于5%是不可接受的。因此，脱离后勤保障和人力资源之外的大规模阴道镜筛查的策略是不明智的。如果一定要把阴道镜检查作为一项常规的“筛查”项目，那么它必须符合初次筛查的标准。阴道镜介入检出CIN的作用，以及可避免发生宫颈浸润癌的作用，无人有异议。但这里需要特别关注的不仅仅是检出的作用、介入及其可行性，还有其最有效的检查效能，也就是成本-效益分析。

因此，多数国家将阴道镜用作对宫颈细胞学检查异常的女性，在良好的照明条件和放大倍数下进行进一步更深入细致检查的技术，而且已成为宫颈筛查流程的组成部分及必要的诊断步骤。仅少数国家仍将阴道镜对下生殖道的评估作为常规妇科检查的一部分。 WCWOWklmQqDw348AOxLYOUj3cHO3n7B763RjcEynPgK4ADUf9ZNFfDkumoS2y6Db