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掌握 传染性单核细胞增多症的临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断、治疗。
熟悉 传染性单核细胞增多症的流行病学、发病机制与病理解剖。
了解 传染性单核细胞增多症的病原学、预防。
传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由EB 病毒（ Epstein-Barrvirus ， EBV ）引起的急性疾病，临床表现为发热、咽峡炎和淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周淋巴细胞和异型淋巴细胞增高，嗜异性凝集试验和抗EB病毒抗体阳性。病程常呈自限性，多数预后良好。
EBV的结构与疱疹病毒相似，完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒及包膜组成，电镜下呈球形，直径150～180nm，病毒核酸为170kb的双链DNA，主要侵犯B细胞。EBV基因组编码5种抗原蛋白：膜壳抗原（capsid antigen，VCA）、膜抗原（membrane antigen，MA）、早期抗原（early antigen，EA）、EBV 核抗原（EBV nuclear antigen，EBNA）和淋巴细胞检出的膜抗原（lymphocyte detected membrane antigen，LYDMA）。
EBV体外生长要求严格，仅在非洲淋巴瘤细胞、IM患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖，病毒分离较难。
EBV为疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员。1964年Epstein和Barr等首先从非洲儿童恶性伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma）组织体外培养的淋巴瘤细胞系中发现的一种新的人类疱疹病毒，1968年确定为IM的病原体。EBV在世界各地都有分布，95%以上的成人所携带EBV，EBV与鼻咽癌、儿童淋巴瘤的发生有密切相关性，被列为可能致癌的人类肿瘤病毒之一。
IM呈世界性分布，通常呈散发性，一年四季均可发病。以秋末和春初为主，亦可引起流行。
患者和EBV携带者是本病的传染源。EBV在口咽部上皮细胞内增殖，唾液中含有大量病毒，可持续存在数周至数月。EBV感染后长期病毒携带者，可间断或持续排毒达数年之久。
主要经口密切接触传播。少数经飞沫、输血传播。
本病多见于儿童和少年。我国儿童发病高峰在学龄前和学龄儿童，EBV抗体阳性，嗜异性抗体常阴性。15岁以上的青年中部分呈现典型的发病，EBV抗体和嗜异性抗体均阳性。10岁以上EBV抗体阳性率86%，发病后可获得持久免疫力。
本病发病机制尚未完全阐明。EBV进入口腔后先在咽部淋巴组织内复制，导致渗出性扁桃体炎，局部淋巴管受累，淋巴结肿大，继而入血产生病毒血症，进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。
B细胞表面有EBV受体，EBV感染B细胞后，在B细胞内将其基因上的各不同片段所编码的特异抗原表达在B细胞膜上，继而引起T细胞的强烈免疫反应，直接破坏携带EBV的B细胞。患者血中的大量异常淋巴细胞就是这种具杀伤能力的细胞毒性T淋巴细胞，其在免疫病理损伤机制中起重要作用。一方面杀伤携带EBV的B细胞，另一方面破坏许多组织器官。EBV可引起B细胞多克隆活化，产生非特异性多克隆免疫球蛋白，其中就有本病特征性的Pawl-Bunnell嗜异性抗体。
病理变化为淋巴组织良性增生，淋巴结无化脓性肿大。淋巴细胞及单核-巨噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著。肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统亦可受累。主要表现为多形性淋巴细胞浸润。
潜伏期儿童9～11天，成人4～7周。可有全身不适、头痛、畏寒和食欲缺乏、恶心、呕吐、轻度腹泻等前驱症状。本病临床表现多样，病程约2～3周，少数可迁延数月。典型临床表现有：
体温38.5～40℃不等。病程早期可有相对缓脉。热型不定，热程不一，数天至数周，少数可长达2～4月，热渐退或骤退，多伴有出汗。部分患者伴畏寒、寒战。
70%患者有明显淋巴结肿大，在病程第1周内即可出现，浅表淋巴结普遍受累，以颈部淋巴结最为常见，腋下、腹股沟次之，纵隔、肠系膜淋巴结亦可受累。肿大的淋巴结直径1～4cm，中等硬度，无粘连，无明显压痛，常于热退后缓慢消退。
咽部、扁桃体、腭垂充血水肿，伴有咽痛，肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难。扁桃体上有溃疡和分泌物，在24～36小时融合或消失，一般不侵犯咽部黏膜。严重的咽部水肿可引起吞咽困难及气道阻塞。
部分病例有肝大，多在肋下2cm以内，可伴ALT升高及黄疸，50%患者有轻度脾肿大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。
10%病例出现多形性皮疹，以斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等，偶见出血性的。多见于躯干，常在病后1～2周内出现，3～7天消退，无色素沉着和脱屑。
有急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎、心包炎、心肌炎、肾炎、肺炎。
约30%患者可并发咽峡部溶血性链球菌感染，急性肾炎的发生率可高达13%，另有心肌炎（6%）、脾破裂（0.2%），少数可出现噬血综合征。
发病早期外周血白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高至（10～20）×10 9 /L，偶可达（30～50）×10 9 /L。异型淋巴细胞增多可达10%～30%，超过10%或绝对数超过1.0×10 9 /L有诊断意义。异型淋巴细胞多在病后数天出现，通常持续2周。此外，血小板计数亦可减少。
患者血清中常含有属于IgM嗜异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，该抗体在病程1～2周出现，持续约6个月。效价高于1∶64具有诊断价值，或逐周测定效价上升4倍以上则意义更大。本病的嗜异凝集素可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾细胞吸附，而正常人及其他疾病时血中嗜异凝集素则均可被牛红细胞和豚鼠肾细胞吸附。在青少年原发性EBV感染中其阳性率达80%～90%，小于5岁的儿童其多为阴性。
VCA可产生IgM和IgG抗体，IgM抗体出现早，1～2个月后消失，提示新近感染的标志，IgG抗体出现的稍迟，可持续数年，不能区别既往或新近感染。EA是EBV进入增殖周期初期时形成的抗原，IgG抗体于发病后3～4周达高峰，持续3～6个月，是近期感染或EBV活跃增殖的标志。EBNA、LYDMA、和MA的IgG抗体均与发病后3～4周出现，持续终身，是既往感染的标志。
采用PCR检测标本中的EBV-DNA有较高的敏感性和特异性，EBV-DNA在2周内达到高峰，随后很快下降，病程3周左右消失。
主要依据临床表现、特异血象、嗜异性凝集试验及EBV抗体、EBV-DNA检测进行诊断。有局部流行时，流行病学资料有重要参考价值。
与巨细胞病毒（CMV）、腺病毒、甲肝病毒感染以及风疹病毒感染所致的单核细胞增多相区别，以CMV感染最常见，最终依据血清学和病毒学检查。本病也需与急性淋巴细胞性白血病相鉴别，骨髓细胞学检查有确诊意义。
本病预后大多数良好，病程一般为1～2周，可有复发。病死率为1%以下，死因主要为脾破裂、心肌炎、脑膜炎、噬血综合征等。
本病多为自限性，以抗病毒及对症治疗为主。急性期应卧床休息，发热、肝损伤时应对症治疗。早期应用更昔洛韦有明确的疗效，阿昔洛韦、干扰素等亦有一定治疗作用。咽或扁桃体继发链球菌感染时，一般采用青霉素G，疗程7～10天，避免使用氨苄西林或阿莫西林，显著增加多形性皮疹的机会。重症患者如咽喉严重病变或水肿者、有神经系统损害、心肌炎、溶血性贫血及血小板减少性紫癜等并发症时，短期使用肾上腺皮质激素可明显减轻症状。小儿重症患者可联合使用抗病毒药物及人免疫球蛋白（每日200～400mg/kg），能有效地改善症状，缩短病程。
本病目前尚无有效预防措施。急性期应呼吸道隔离，其呼吸道分泌物宜用漂白粉、氯胺或煮沸消毒。
（丁洋）
1.IM的临床表现为发热、咽峡炎和淋巴结肿大，可伴有有肝脾肿大、少见表现有脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎、心包炎、心肌炎、肾炎、肺炎、血小板减少性紫癜和溶血性贫血等。
2.外周血淋巴细胞显著增多，并出现异型淋巴细胞（超过10%或绝对数超过1.0× 10 9 /L有诊断意义），嗜异性凝集试验和抗EBV抗体阳性。
3.本病多为自限性，以抗病毒及对症治疗为主。早期应用更昔洛韦有明确的疗效。重症患者，短期使用肾上腺皮质激素可明显减轻症状。小儿重症患者可联合使用抗病毒药物及人免疫球蛋白，能有效地改善症状，缩短病程。
1.传染性单核细胞增多症的主要临床表现有哪些？
2.传染性单核细胞增多症的实验室检查有哪些重要的血象改变？